拨开迷雾,肺癌肠转移真相显现

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怀疑癌症后，首先要确定的是，癌症原本发生在什么部位。比如，如果同时在肺上和肠道发现了癌症，那么到底是原发肠癌转移到肺，还是原发肺癌转移到肠，亦或是双原发肿瘤？原发癌的部位不同的话，治疗手段往往大不一样。

今天癌度给大家分享一个棘手的案例，看看能给我们什么启示。

肺癌转移结直肠：不多见

肺癌的死亡率为18%到23%，有高达50%的患者在确诊时出现了转移，最为常见的转移部位是淋巴结（48%）、肝脏（45%）、肾上腺（41%）、骨骼（31%）和脑（25%）。肺癌转移到结肠或直肠的情况并不多见。

有研究报道，名肺癌患者中，仅有10名患者的癌症转移到了结肠或直肠，概率仅为0.19%。但是在尸检研究中，肺癌转移到肠道的概率却高达4.6%到14%，也就是说，大多数肺癌转移至胃肠是无症状的。

其他研究报道的15名肺癌转移到结肠的案例表明，非小细胞肺鳞癌是转移至肠道最常见的亚型，而肺腺癌向肠道转移的可能性非常小。但是小概率事件并不代表没有，从转移途径上来说，肺腺癌可以通过淋巴系统和血液系统转移至胃肠道的任何位置，这种转移可能会导致肠梗阻、穿孔和出血等症状，一旦发生将严重影响患者的预后。

是什么影响了患者靶向治疗的效果

一名61岁的男性患者因为呼吸困难、颈部和面部肿胀而入院检查。患者有长达40年的吸烟史，5年前因为前列腺癌接受过放射治疗，他的一个兄弟被确诊为EGFR基因突变的肺腺癌。

他的胸部和肝脏的CT影像检查发现了一个巨大的纵膈淋巴结肿块，侵犯了上腔静脉、右主肺动脉和右主支气管。肝脏有一个7毫米的低密度区域，可能是出现了肝转移。支气管镜检查发现了右肺上叶支气管受外在压力，但是支气管内没有肿瘤。

经过支气管肺泡灌洗、右上叶支气管刷洗和经支气管穿刺证实为原发性肺腺癌，基因检测发现了EGFR基因的19号外显子缺失突变，同时伴有KRAS突变。

图1.胸部和肠道CT扫描

患者首先开始治疗上腔静脉阻塞，他接受了大剂量类固醇和姑息性纵膈放疗，临床症状得到了改善。随后他开始使用EGFR基因的第一代靶向药物吉非替尼进行治疗。为了解肿瘤的转移情况，患者进行了PET-CT扫描发现右上叶肿瘤，在纵膈和颈部淋巴结以及盲肠和乙状结肠软组织有肿块。使用靶向药物后，右肺门和颈部淋巴结的肿块减小，但是降结肠/乙状结肠区域有增厚，这个区域的肿瘤对靶向药物治疗不敏感，初步怀疑是原发性结直肠癌。

图2.结肠镜检查

随后进行的结肠镜检查显示存在坏死的肿块，活检和病理报告为低分化腺癌，TTF1呈现弥漫性阳性，细胞角蛋白7等也为阳性，这些检查结果确定了这个肿瘤仍是肺腺癌，患者的肠道肿瘤是肺癌转移过来的。

明确了病情之后，医生决定通过腹腔镜切除乙状结肠肿块，然后继续使用靶向药物吉非替尼。但是很遗憾，手术还未来得及进行，由于上腔静脉阻塞综合征出现恶化，使用大剂量类固醇激素治疗也无应答。患者病情迅速恶化，出现了直肠大出血。这导致患者无法使用溶栓药物，而溶栓药物本是打算用来治疗正在恶化的上腔静脉阻塞导致的血栓。一系列的连锁反应，患者的治疗陷于非常被动的状态，最终，患者被实行临终关怀治疗，几天内去世。

早诊早治是关键

这名患者存在EGFR基因突变，如果不是因为上腔静脉阻塞和罕见的肠道转移，是完全可以从靶向治疗中获益的。而很多时候，肿瘤的治疗并非通过基因检测确定靶向药物这么简单。肿瘤细胞在患者体内蛰伏已久，一旦发起攻击常常不会给人喘息之机。

在确诊病情后，对于患者而言，肿瘤是否存在转移，不亚于光明和黑暗的区别。我们不愿看到肿瘤的转移，但是又不得不去了解它。上文中的患者，有可能很早就发生了转移，甚至是肺癌的确诊之前。

那么，诊断胃肠道肿瘤常见方式一般有哪几种呢？

1.CT扫描，这种诊断方式敏感度为72%，如果发现肠壁增厚或肠道腔内有息肉状肿块，那就可能是转移了。但CT扫描的缺点是可能会漏检一些小的无症状的病灶。

2.CT扫描漏检的病灶可以通过PET-CT来检查，但由于肺腺癌转移至肠道的情况太少见了，所以即便有异常，也需要进一步更准确的检查。

3.结肠镜取组织做病理检测，这才是确诊的金标准。

图3.肠道病灶的免疫组化染色结果

除了上面确诊肠道肿瘤的方法，还可以使用免疫组化的方法，这样可以很好地区分肺腺癌和结直肠腺癌。检查TTF1、CDX2、细胞角蛋白7（CK7）和细胞角蛋白20（CK20），如果原发病灶是肺腺癌，那么TTF1和CK7是阳性，而CDX2和CK20是阴性。如果原发病灶是结直肠腺癌，则正好相反，CDX2和CK20是阳性，TTF1和CK7是阴性。

通过这些办法，我们可以确定究竟是转移的病灶，还是同步双原发的病灶，这些更准确的确诊结果将会决定后期更合适的治疗方案。

癌度再次提醒大家，肺癌转移至结直肠，生存时间为5周到1年，大多数患者生存期为6个月。因此，及时发现和明确诊断，尽快采取治疗措施是最为关键的。

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参考文献：SalmanIdreesBhutta，etal.,ColonicMetastasisofPrimaryLungCancer，CaseRepOncol;14:–

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