多器官超声在肺栓塞诊断中的应用

多器官超声在肺栓塞诊断中的应用

摘要

诊断肺梗死的主要超声标准是存在三角形/楔形或圆形、低回声、均匀的胸膜病变。当用于床旁时，多个器官的超声检查有助于诊断胸痛患者的肺栓塞。我们描述了一例胸痛，我们认为这是由于心绞痛，但床旁超声引导我们诊断为肺栓塞。

学习要点

床旁超声检查可以帮助临床医生快速诊断急性呼吸衰竭患者。

诊断肺梗死的主要超声标准是存在三角形/楔形或圆形、低回声的胸膜病变。

背景

静脉血栓栓塞（VTE），包括肺栓塞（PE）和深静脉血栓（DVT），是全球第三大心血管死亡原因（仅次于中风和心脏病发作）。PE是异质性的，有多种模糊的表现和非特异性的体征和症状。如果患者出现呼吸困难、胸痛、晕厥、休克/低血压或心脏骤停，且没有明显的缺血性心脏事件替代原因，则应怀疑该病。作为一种床边工具，结合临床评估，床旁超声（POCUS）可以为疑似急性表现为PE的患者提供更快的解剖、功能和生理信息。我们在此报告一位早期诊断为心绞痛的劳累性呼吸困难和胸痛患者，根据POCUS显示，他实际上患有PE。

病例描述

名59岁的高血压患者正在节食，在过去20年里每天抽20支烟。他在年接受了肠套叠手术，减掉了50公斤。他于年承认有入院史，左肩胛骨问题使他在CCU待了2天，随后在5天后出院。当时的压力心电图是正常的，他被告知不需要冠状动脉造影。

患者在4天前有左侧压迫性胸痛和呼吸急促病史，之后症状有所改善。然而，第二天，他出现了类似的中心性胸痛发作，呼吸急促。没有相关的恶心或呕吐。此外，没有咳嗽或发烧，也没有与病人接触。他的血压为/80mmHg，无发热，脉搏84次/分钟且规律，呼吸频率为24次/分钟，室内空气饱和O2为92%，经鼻吸氧2L/min呼吸氧饱和度增加到98%。体格检查正常，无下肢肿胀或小腿肌肉压痛。连续心电图显示V2-4导联窦性心律和持续的最小ST段抬高，具有早期复极模式。在0、4和8小时，系列高敏肌钙蛋白水平分别为80、70和60ng/l（正常值：20ng/l）。D-二聚体为13μg/ml（正常：0.5）。此外，NT-proBNP升高至pg/ml。CBC和肾功能正常。此外，RT-PCR对COVID-19肺炎呈阴性。聚焦超声心动图显示左心室内部尺寸正常，收缩功能正常。右心室大小临界，三尖瓣轻度反流，肺动脉收缩压峰值为45mmHg。作为肺水肿评估的一部分，肺部超声显示两个三角形的胸膜下低回声区域，底部朝向胸膜，提示肺梗死（图1，视频1）。一发现引导我们对左腿静脉进行多普勒超声检查，结果显示左腘静脉血栓，血流受限，静脉不可压缩（图2）。CT肺动脉造影（CTPA）显示左右主肺动脉急性PE，右侧更明显（图3）。在节段动脉中观察到血栓（图3）。患者开始服用依诺肝素1mg/kg，每天两次，随后服用华法林，并将INR维持在2到3之间。1个月后随访，患者无症状。诊断被认为是诱发性PE，因为患者后来提到了在事故发生前4周发生的长时间驾驶。

讨论

诊断PE的主要超声标准是存在三角形/楔形或圆形、低回声、均质、基于胸膜的病变。在一项前瞻性临床研究中，胸部超声、MRI血管造影和通气/灌注显像对PE诊断性能的比较表明，胸部超声显示圆形或楔形低回声病变的敏感性和特异性分别为81%和84%在55名患者中。另一项研究观察到，如果使用胸部超声报告至少一个典型的胸膜基/胸膜下楔形或圆形低回声病变（有或没有胸腔积液），则建议诊断PE。Mathis等人根据以下标准通过胸部超声诊断PE：（1）确诊PE，表现为两个或两个以上典型的三角形或圆形胸膜病变；（2）可能的PE，表现为一个典型的胸腔积液病变；（3）可能的PE，表现为小的（5mm）胸膜下病变或单一胸腔积液；或（4）正常胸部超声检查结果。CTPA被用作参考方法。结果发现，胸部超声的灵敏度为74%，特异性为95%，阳性预测值为95%，阴性预测值为75%，准确率为84%，患病率为55%。符合标准1的患者的敏感性为43%，特异性为99%。

通过肺超声和CTPA对确诊PE的住院患者进行研究，两项结果相似的研究发现，35名患者（80%）使用肺超声检测到与PE相关的外周实质病变（平均：每位患者2.6个病变），灵敏度为80%（CT扫描灵敏度：82%）。肺超声诊断肺梗死的特异性为92%。检测肺梗死的超声证据很重要，但不排除肺栓塞。

已经提出了不同的超声检查方案，但在多系统超声检查方案中不包括肺梗死的标准。由于肺超声在诊断急性呼吸衰竭（蓝色方案）中的价值，肺超声模式A（正常肺超声）和阳性静脉多普勒被用于诊断呼吸衰竭患者的PE。Batailleetal.综合超声心动图，使用与肺超声相同的原理，但不在方案中包括该体征。通过超声快速评估呼吸困难（RADiUS方案）没有使用胸部超声检查来寻找三角形或圆形的胸膜病变和单侧胸腔积液，因为敏感性差，这可能表明肺栓塞。此外，胸部超声不够敏感，无法排除PE。

如前所述，心脏超声可能有助于识别血流动力学意义上的PE。一些呼吸困难方案包括下肢静脉超声检查以排除DVT。几项研究表明急诊医生和其他临床医生可以快速准确地诊断DVT。由于纳入DVT评估显著增加了使用超声评估呼吸困难所需的时间，该检查可选择性地纳入疑似PE/DVT病例。在对床旁的评估中，当肺超声显示至少一个肺胸膜下梗死，心脏超声检测到右心室扩张或右腔血栓，或下肢静脉超声检测到DVT时，多器官超声检查结果被认为是PE的诊断结果。对Wells评分4或Wells评分4且D-二聚体试验阳性的患者进行多器官超声检查。多器官超声检查的敏感性为90%，特异性为86.2%，肺超声检查的敏感性为60.9%，特异性为95.9%，心脏超声检查的敏感性为32.7%，特异性为90.9%，静脉超声检查的敏感性为52.7%，特异性为97.6%。

我们的病例中，超声检查发现圆形胸膜病变，建议使用下肢静脉多普勒检查，从而在使用CTPA之前做出可靠的诊断。虽然超声检查未发现肺梗死并不排除PE，但它的存在表明医生应使用超声检查其他器官（超声心动图和下肢静脉多普勒），并在床边诊断PE。

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