临床决策难点出血高风险的肺血栓栓塞症P

　　　　　　

　　　　　　　　

　　　　　　　　　　

临床常发现肺血栓栓塞症(pulmonarythrom-boembolism,PTE)患者可能存在不止一种疾病状态，如出血高风险时。常见的出血风险增高情况包括活动性出血、围手术期、血小板减少等。出血风险增高时，临床医师往往对肺栓塞的治疗抉择存在顾虑。

出血风险增高时,临床医师往往对肺栓塞的治疗抉择存在顾虑。常见的出血风险增高情况包括活动性出血、围手术期、血小板减少等。

一、活动性出血合并PTE

临床上活动性出血合并PTE的情况并不少见，如脑出血后卧床合并PTE、外伤出血后制动合并PTE等。当遇到这种情况，需要权衡出血与抗凝带来的临床获益与风险。

1、当出血情况危及患者安全时，应首先处理出血情况,待出血情况稳定后，再考虑抗凝治疗。

2、如为小出血，建议在抗栓治疗同时积极进行局部处理;

3、如为大出血或临床相关非大出血，则建议暂停抗凝治疗，并积极寻找出血原因，同时对出血原因进行治疗。

二、围手术期PTE

围手术期的患者往往合并创伤、制动等多种VTE风险因素,而合并PTE的情况也并不少见。然而一旦发生PTE，手术患者的溶栓、抗凝治疗出血风险极高，因此指南推荐出血风险较高时，可以考虑介入治疗。

PTE患者如需要接受外科手术，应在围手术期充分评估抗凝与手术相关出血风险，制定科学、安全的抗凝方案。

1、如患者术前正在使用华法林，应于术前5d停用华法林，并给予胃肠外抗凝药物进行“桥接抗凝”治疗，并于术前4~24h停用；

2、如果患者术前使用直接口服抗凝药抗凝，则不需要进行桥接抗凝治疗，在术前停用直接口服抗凝药即可。

需要注意的是，术前停用及术后恢复抗凝治疗的时间需要根据患者的肾功能、药物半减期、出血风险来决定。

三、血小板减少合并PTE

患者出现血小板减少时，出血风险增加，因此尤其需要明确其发生血小板减少的原因，并针对原因进行处理。其中特别需要







































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