全面解析急性肺栓塞的心电图改变

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肺栓塞是以各种栓子阻塞肺动脉或其分支为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞症（PTE)、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞。其中PTE最常见。栓子阻塞肺动脉及其分支达到一定程度后，导致肺血管阻力增加，肺动脉压力增高；右心后负荷增加，右心室扩大，可引起右心功能不全；右心扩大，导致室间隔左移，引起左室心输出量下降；主动脉压力下降致使心肌灌注下降，加上心肌耗氧增加，可致心肌缺血。肺栓塞在我国并不罕见，尤其是心血管内科和呼吸科常可遇到。然而，肺栓塞诊断较为困难，漏诊和误诊率很高，预后凶险。但若及时发现并进行治疗，肺栓塞多是可以治愈的。肺栓塞的诊断主要根据病史、症状、体征及必要的辅助检查，包括血浆D-二聚体、动脉血气分析、心电图、胸片、超声心动图、下肢深静脉超声，确诊则须借助CTPA、放射性核素肺通气/血流灌注、肺动脉造影等。其中心电图是必要的检查。心电图检查快速而便捷。充分了解肺栓塞心电图表现，可以为其诊断提供线索。一，S1Q3T3研究发现急性肺栓塞（APE）时会出现S1Q3T3，但其实S1Q3T3同时出现并非多见。有时病人只出现Q3T3而S1不明显。S1Q3T3改变常为一过性。多于胸前导联的Ｔ波改变之后出现，但常早于右束支阻滞。如果T3与V1导联T波倒置同时出现则意义更大。

图1：某APE患者心电图：窦性心动过速；S1Q3T3；完全性右束支阻滞合并左后分支阻滞；T波改变；

二，电轴改变APE发生时可出现心电轴的突然改变，多表现为电轴右偏；三，右束支传导阻滞APE发生时，由于右心后负荷增加，右心室扩大，可引起右心功能不全，可累及右束支，导致完全或不完全性右束支传导阻滞，多数情况下呈一过性。新出现右束支传导阻滞可提示肺动脉主干栓塞，同时其完全性和不完全性与肺动脉栓塞的程度有关。四，T波倒置T波倒置也是APE最常见的心电图改变：最早期的改变是胸前导联T波对称性倒置，且各导联倒置深浅程度不一，一般从左至右导联慢慢加深。最常见于V1-V3和III导联，常能维持3-6周。五，ST-T改变APE发生时ST-T改变多较轻，ST段轻度抬高或压低，可局限于某个下壁导联，且为一过性改变，与急性心肌梗死时ST-T动态演变过程不同。若aVR和V1导联ST段抬高则预示大面积肺血栓栓塞与冠脉损伤。六，肺型P波肺型P波其振幅＞0.25mV，在PE中发生率为7.２%。

图2：某APE患者的心电图：房性心动过速；S1Q3T3;完全性右束支阻滞;异常q波;

七，心律失常PTE发生时，由于低氧血症、心肌缺血及交感兴奋等因素，窦性心动过速最为常见，但特异性差，需要与肺炎、心肌梗死、气胸等疾病鉴别。其他心律失常如心房颤动、心房扑动、室性期前收缩等则少见；

参考文献：

1，急性肺栓塞心电图的改变及意义黄玉江徐俊波胡咏梅心血管病学进展年7月第36卷第4期：-。

2，例急性肺栓塞心电图分析杨伟强，陶振钢，施东伟，姚晨玲，童朝阳，林靖宇，刘骏桢，蔡映云。中国急救医学年8月第33卷第8期：-。

3，急性肺栓塞心电图1例向芝青，王福军，安俊华，田君华，刘芳，沙永红。江苏实用心电学杂志年第21卷第6期：-。

4，急性肺栓塞心电图1例陈洁《实用心电学杂志》年4：。

5，内科诊断学第6版，主编：葛均波。

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