王晓大面积肺栓塞的治疗进展CSECLS2

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肺栓塞（PE）发病突然，且缺乏特异性的临床表现，极易漏诊和误诊。近年来，在PE诊疗方面取得了哪些进展？在第三届中国医师协会体外生命支持年会上，首都医科医院王晓医生对此进行了精彩汇报。

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PE危险分层

大面积肺栓塞患者可采用抗凝治疗（如普通肝素、直接Ⅹa因子抑制剂）、溶栓治疗（系统性溶栓、导管导向溶栓、药物机械联合导管介入溶栓）、机械治疗（血栓抽吸、外科血栓切除术）、辅助疗法（腔静脉过滤器、体外生命支持）等治疗方法。

不同危险等级的患者，应采取不同的治疗策略。因此，在PE确诊后，需先对患者进行危险分层（高危、中高危、中低危和低危），再进行相应治疗，如图1。

图1PE诊治流程图

PE溶栓治疗

年，EurHeartJ发表的一项荟萃分析显示，溶栓治疗可降低急性PE患者的总死亡率、PE复发率，以及PE相关死亡率；但溶栓治疗可显著增加大出血（包括颅内出血）风险。德国数据显示，从-年PE的发生率和溶栓比例升高，患者死亡率下降。另一项研究显示，在8.5h内进行系统性溶栓或可改善患者的远期生存率。

另外，研究显示，半量重组组织型纤溶酶原激活剂阿替普酶（rt-PA）治疗可降低出血发生率，同时不增加死亡风险。

出血高危的大面积PE患者的治疗策略

指南推荐，有溶栓禁忌证的患者可进行外科治疗、介入治疗等。溶栓治疗的绝对禁忌证包括任何时间内的出血性卒中或不明原因的卒中、前6周内的缺血性卒中发作、中枢神经系统损伤/肿瘤、3周内的创伤/手术等。相对禁忌证包括前6周内的短暂性脑缺血发作（TIA）、口服抗凝药、1周内的妊娠/分娩、不能压迫的血管穿刺、创伤性心脑复苏、难治性高血压（收缩压＞mmHg)、晚期肝肾疾病、感染性心内膜炎等。

1.外科血栓切除术

外科血栓切除术可用于出血高危的PE患者，其主要适用于因溶栓禁忌而出现全身性低血压的患者。患者的超声心动图或显示，卵圆孔未闭、右心房或心室有血栓。但此种方法需要进行心肺分流，需有经验的外科医生在大型医疗中心进行。

2.导管导向治疗

对于高出血风险的PE患者，可进行局部的定向溶栓或者局部碎栓治疗，以快速地降低心肌负荷。指南指出，对于中-高危的PE患者，若预测的系统性溶栓治疗的出血风险较高，则经皮导管局部溶栓可作为替代治疗（Ⅱb，B）。

目前，国内部分中心已利用简单器械进行了相关试验，在国外已经研发了相应的新器械，包括导管导向器械。其中，超声辅助导管定向溶栓相关的研究较多。导管导向治疗相关研究证实，即使小剂量的纤溶药物也可明显改善右心负荷，且出血发生率显著降低。

另外，体外生命支持（ECLS）可作为高危PE患者，尤其是心脏骤停患者的辅助治疗策略。

最后，王晓医生指出，PE的诊治涉及多学科，需要急诊危重症中心、呼吸与重症科、介入科、血管科、心外科、体外循环中心等多科室协作。PE快速反应团队（PERT）的建立可将之前的“串联”诊疗模式转变为“并联”模式，并针对患者情况，选择溶栓、介入或外科取栓等不同治疗方案，以最大程度的改善PE，尤其是大面积PE患者的预后。