每日一练肺血栓栓塞症

八、肺血栓栓塞症

1，N68A男性，45岁，突发胸痛、呼吸困难3小时，CTPA显示右下肺动脉干及左下肺动脉分支多处充盈缺损。查体：脉率次／分，血压80／60mmHg，颈静脉怒张，双肺呼吸音清晰，P2A2，三尖瓣区可闻及2／6级收缩期杂音，左下肢轻度水肿。此时应采取的主要治疗措施是

A．静脉点滴rt-PA

B．静脉点滴多巴胺

C.皮下注射低分子肝素

D.手术治疗

2，N61A患者，男，72岁，患有高血压．心绞痛2年，20小时前经股动脉途径行冠状动脉造影显示：升主动脉明显扩张，左前降支95%阻塞，半小时前患者起床后突感胸闷、胸痛、呼吸困难、口唇发绀，血压70/50mmHg，颈静脉明显充盈，血气PaOmmHg，PaCOmmHg，最可能的诊断是

A．急性心肌梗死

B．主动脉夹层

C．急性肺栓塞

D．心脏压塞

3，N44A肺栓塞患者应考虑溶栓治疗的指征是

A.低血压或晕厥

B.剧烈胸痛

C.低氧血症

D.咯血

4，N44A男性，50岁。呼吸困难、胸痛3天。查体：P96次/分，BP/75mmHg，心律齐，右下肢肿胀。超声心动图提示右室功能障碍，cTnI0.2ng/ml。CT肺动脉造影提示“右下、左上多发肺动脉内充盈缺损”。治疗应首选的药物是

A.重组组织型纤溶酶原激活剂

B.低分子肝素

C.氯吡格雷

D.阿司匹林

5，NB肺栓塞患者出现低氧血症最主要的机制是

A.肺泡通气量下降

B.弥散障碍

C.通气／血流比例失调

D.肺内分流

1，A

［解析］该患者表现为突发胸痛，并有肺动脉高压的表现，而且CTPA显示为典型的肺栓塞表现，因此肺栓塞诊断确。由于患者存在血流动力学紊乱（休克），提示患者为大面积肺栓塞，是溶栓治疗的适应证，因此选A。通过快速溶解栓子，可以减轻右心室的压力负荷，使左心回心血量增加，纠正循环衰竭的情况，挽救患者生命。B项为对症治疗。C项适用于非大面积肺栓塞的患者。手术治疗往往只在无法进行溶栓治疗时被选，风险高。

2.C

［解析］根据患者病历特点诊断冠心病可以确定，因行冠状动脉造影卧床并下肢制动20小时，在起床后突发呼吸困难、休克、低氧血症，应首先考虑急性肺栓塞。患者左前降支病变，如发生急性心肌梗死伴休克，不能解释颈静脉明显充盈；主动脉夹层常伴剧烈胸痛及髙血压，本例不支持；单纯行冠状动脉造影而未行冠脉介入治疗，很少发生心脏压塞等并发症。

3.A

［解析］肺栓塞的治疗方案需根据病情严重程度而定，根据是否出现休克或者持续低压对疑诊或确诊进行初始危险度分层。如患者血流动力学不稳定，出现休克或低血压，应视为高危患者，是考虑溶栓的指征。

4.B

［解析］患者急性起病，呼吸困难、胸痛，右下肢肿胀，CT肺动脉造影（CTPA）提示肺动脉充盈缺损，诊断急性肺血栓栓塞症明确，患者血流动力学稳定，危险分层为中危。急性非高危PTE患者，首选抗凝治疗。

5.C

［解析］肺栓塞引起栓塞部位血流减少，通气/血流比值增大，肺泡通气不能被充分利用，肺泡无效腔增大，是导致低氧血症的主要原因。慢阻肺患者气道阻塞，通气功能减低，肺泡通气量减少，导致缺氧和二氧化碳潴留。肺实质破坏和肺血管异常等也参与低氧血症的发生。