中国热射病诊断与治疗专家共识

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中国热射病诊断与治疗专家共识

全军热射病防治专家组

全军重症医学专业委员会

热射病（heatstroke，HS）是由热损伤因素作用于机体引起的严重致命性疾病，具有很高的病死率。热射病的发病率和危害性可能远超预期。调查资料显示，在高强度运动中发生猝死的主要原因是热射病而非心血管意外[1-2]；而由热射病导致的死亡可能超过所有自然灾害导致的死亡总和[3-4]。年全军重症医学专业委员会发布了国内首部热射病专家共识—《热射病规范化诊断与治疗专家共识（草案）》[5]，并于年成立了全军热射病防治专家组。

随着对热射病认识的深入，再结合我国救治实践中发现的新问题，版共识已不能满足热射病防治实践的需求，有必要进行更新，以纳入最新研究证据，形成覆盖更广、更实用、更符合我国国情的新共识。为此，年9月全军热射病防治专家组与全军重症医学专业委员会联合成立了热射病新共识工作小组和编委会；年10月20日开会确定了新共识的思路、框架及主要更新内容；年12月15～20日汇总各专家意见，形成新共识初稿；年12月25～29日在三亚召开由全国重症医学专家与编委会成员共同参与的研讨会，对共识初稿进行详细讨论并提出修改意见。此后分别经过两次电话会议讨论，于年3月12日形成最终意见。

本共识适用人群：各级医疗机构急诊医学、重症医学、神经病学、血液病学及其他内科临床医师，部队基层卫生人员，医学应急救援人员，训练或竞赛现场医疗保障人员。

1概述

热损伤因素作用于机体，可引起一系列病理生理变化，表现为由轻及重的连续过程，包括先兆中暑、轻症中暑和重症中暑，统称为热致疾病。热射病是最严重的热致疾病类型，具有很高的病死率。

热射病是由于暴露于热环境和/或剧烈运动所致的机体产热与散热失衡，以核心温度升高＞40℃和中枢神经系统异常为特征，如精神状态改变、抽搐或昏迷，并伴有多器官功能损伤的危及生命的临床综合征。根据发病原因和易感人群的不同，热射病分为经典型热射病（classicheatstroke，CHS）和劳力型热射病（exertionalheatstroke，EHS）。

CHS主要由于被动暴露于热环境引起机体产热与散热失衡而发病。CHS常见于年幼者、孕妇和年老体衰者，或者有慢性基础疾病或免疫功能受损的个体。

EHS主要由于高强度体力活动引起机体产热与散热失衡而发病。EHS常见于夏季剧烈运动的健康青年人，比如在夏季参训的官兵、运动员、消防员、建筑工人等。尽管EHS在高温高湿环境中更容易发生，但环境条件并非必需。

在相关文献描述热致疾病时，也常用到“热痉挛”“热晕厥”“热衰竭”等概念[6-8]。热痉挛是指在训练中或训练后发生短暂性、间歇性肌肉痉挛，可能与钠盐丢失有关；热晕厥是指在热环境中长时间站立或突然改变姿势时发生的直立性头晕，可能与脱水或自身调节不良有关；热衰竭是指热应激时液体丢失所致的以有效血容量不足为特征的临床综合征。以上概念均是热损伤因素作用于机体引起的特定的病理生理表现，或者说是热致疾病进展过程中特定器官或系统的受损表现，可单独或合并存在，过于纠结它们之间的概念区分意义不大，本共识中不再强调上述概念。

2流行病学

根据国外有限的调查资料，CHS在夏季热浪期间人群发病率为（17.6～26.5）/10万，住院病死率为14%～65%，ICU患者病死率＞60%[9-14]；EHS在劳力型热致疾病患者中所占比例为8.6%～18%，合并低血压时病死率＞30%[13-16]。需要指出的是，不同时间和地域报道的热射病发病率和病死率差别很大，可能不具有可比性。导致这些差别的可能原因包括：①环境因素（如热浪强度及持续时间）差异；②体力活动的强度不同；③执行了不同的诊断标准；④早期现场处置是否恰当。另外，CHS具有更高的病死率，可能与其已存在的基础疾病有关。

我国幅员辽阔，近年来气候特点是地域性温差变小、高温持续时间延长、部分地区夏季最高气温可达39℃以上[17-18]。统计资料显示，我国热射病及其导致的死亡病例也在逐年增加，但现有数据往往局限于某个城市或省份，样本量较小，参考价值有限[19-22]。目前，我国仍然缺乏大规模热射病流行病学资料。

高温高湿的气候因素和高强度体力活动是导致热射病最主要的危险因素。CHS主要由高温和/或高湿环境因素引起，通常没有剧烈的体力活动，体温调节功能受损的个体更容易发病，如婴幼儿、老年人、慢性基础疾病患者、长期卧床及肥胖患者等。而EHS的易感因素差异较大[23-24]。目前仍然不能回答为何暴露于同一环境时有的个体发病，而周围其他人却未发病。对于同一个体而言，即便以前多次暴露过相似的环境，当再次暴露时也可能发生EHS。通过对我国军队EHS病例回顾分析发现[25-26]，脱水、失眠、心理应激、基础疾病、体能不足、肥胖、训练前存在急性炎症反应（如感冒、腹泻等），以及训练前未进行充分热适应可能是EHS发病的易感因素。

3热射病的表现

3.1不同类型热射病的表现

CHS致热源主要来自外部环境（如热浪），见于年老、年幼、体弱和有慢性疾病的患者，一般为逐渐起病。前驱症状不易被发现，1～2d后症状加重，出现意识模糊、谵妄、昏迷等，体温升高可达40～42℃，常伴有大小便失禁、心力衰竭、肾衰竭等表现。

EHS见于健康年轻人（如部队官兵、运动员、消防队员、建筑工人等），在高温高湿环境下进行高强度训练或从事重体力劳动一段时间后突感全身不适，如极度疲劳、持续头痛、运动不协调、行为不当、判断力受损、面色潮红或苍白、恶心、呕吐、晕厥等，可伴有大量出汗或无汗，继而体温迅速升高达40℃以上，出现谵妄、癫痫发作、意识水平下降和昏迷等中枢神经系统严重受损表现[27]。也有患者缺乏先兆表现而在运动中突然晕倒或意识丧失而发病。

3.2热射病器官受损表现

3.2.1中枢神经系统中枢神经系统功能障碍是热射病的主要特征，早期即可出现严重损伤，表现为谵妄、嗜睡、癫痫发作、昏迷等；还可出现其他神经系统异常表现，包括行为怪异、幻觉、角弓反张、去大脑强直等[28]。部分患者后期可遗留长期的中枢神经系统损伤，主要表现为注意力不集中、记忆力减退、认知障碍、语言障碍、共济失调等[29]。

3.2.2凝血功能直接热损伤和热相关肝功能异常均会导致凝血功能障碍，临床表现为皮肤瘀点、瘀斑及穿刺点出血、结膜出血、黑便、血便、咯血、血尿、颅内出血等。合并弥散性血管内凝血（disseminatedintravascularcoagulation，DIC）者约占45%，提示预后不良[29]。热射病合并凝血功能障碍时，在发病几小时内即可出现血栓调节蛋白（thrombomodulin，TM）、组织纤溶酶原激活物/纤溶酶原激活物抑制剂-1复合物（tissueplasminogenactivator-inhibitor