病例帮房颤血栓脱落致急性前壁心梗

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作者：李涛

来源：慈林·哈特瑞姆心脏中心

老年女性，94岁（家属述实际年龄96岁）。年9月13日因“突发胸闷15小时，加重2小时”入院。12日19时左右无明显诱因患者突感胸闷不适，无胸痛、气促、恶心、晕厥等，未行任何诊疗。13日8时左右自觉症状明显加重，伴大汗淋漓，遂于外院就诊，行ECG及肌钙蛋白提示：急性心梗。按胸痛中心救治流程于10时转入我院拟行PCI。既往有COPD及房颤病史，未行抗凝治疗。无高血压、糖尿病病史。

入院查体：血压/79mmHg，心律齐，心率86bpm，双肺呼吸音弱，左肺有散在爆裂音，右肺有少许湿罗音。心音弱，三尖瓣区有反流性杂音，心界轻度扩大。双下肢不肿。

心电图:

肌钙蛋白：

药物负荷：拜阿司匹灵肠溶片mg、波立维mg、立普妥40mg；

造影前分析病情：依据ECG、肌钙蛋白、症状判断左冠前降支为犯罪血管。结合患者94岁高龄，血管钙化可能性大，斑块纤维帽相对稳定。且日常活动以轻体力活动为主，能耐受一定程度的冠脉缺血，发病时又无明显诱因，如情绪激动、感染等能加重心脏负荷的因素，多考虑为冠脉慢性闭塞为主，已经做好开通闭塞支的准备。

1、右冠：2段有一轻度狭窄，分叉后血管管壁不光滑，前向血流TIMI3级。

2、左冠造影：

蜘蛛位：

右肝位：

右肩位：

左肩位：

冠脉造影结果分析：

前降支中远端交界处（对角支分出后约10mm处）、对角支开口后15mm同时闭塞。

考虑存在以下几种可能：

1、是这两处存在的斑块同时破裂形成血栓导致血流闭塞？两处闭塞处都是血管相对远端，受到的血流剪切力较小，且患者发病无明显情绪激动、感染发热等高血流动力学状态因素，两处斑块破裂同时形成血栓可能性较小。

2、前降支近端40%的狭窄处斑块破裂形成血栓向远端脱落、移动所致血流闭塞？一般认为斑块破裂新鲜血栓形成的过程中，血栓粘附性很强，很难被血液冲刷移动。如果能被血液冲刷移动，血栓也就很难形成。良好的血流往往是最好的溶栓剂！

造影中未见闭塞远端血管存在倒灌血流，右冠、回旋支未向前降支、对角支闭塞远端发出侧枝循环，提示既往前降支及对角支未存在严重的狭窄病变。

3、房颤血栓脱落致前降支、对角支？患者有明确的房颤病史且未服用任何抗凝药物。这种可能性存在！

无论什么情况恢复犯罪血管TIMI3级血流为第一原则！

患者94岁，75Kg，生命体征相对稳定，IABP备用，追加肝素总量至单位。6FEBU3.5Guiding导管到位。前降支主干内使用RunthroughNS导丝轻松通过闭塞处，一点阻力都不存在，很轻松的送至远端。使用血栓抽吸导管于前降支主干闭塞远端反复抽吸多次，抽吸出一块较大血栓，血栓一端颜色较深，一端颜色相对较浅，整个血栓非同一颜色，考虑为混合血栓，且吸出血液中存在大量白色泥渣样物。血栓抽吸后前降支主干血流并未恢复到TIMI3级，勉强达到TIMI1-2级。

对角支内置入Sion导丝，一样轻松通过闭塞处，抽吸出泥渣样物，未抽吸出明显血栓。血流TIMI0级。使用2.0-20mm球囊于对角支内以4atm扩张球囊以期将血栓压碎后以利于抽吸，但再次抽吸仍未有任何明显效果。

考虑患者94岁高龄，未使用溶栓药物。体外肝素钠盐水反复冲洗抽吸导管后经其分次注入药物，共注入10ml替罗非班、ug硝酸甘油、ug硝普钠后前降支主干血流恢复到TIMI3级，对角支血流仍未恢复，考虑较多微小血栓进入微血管内，冠脉灌注恢复欠佳。（对角支血栓导管抽吸未采集影像）

此时患者自诉胸闷症状较前缓解有较大程度缓解，决定结束手术，历时80分钟，造影剂用量ml，各项生命体征平稳。返回CCU后治疗方案除双抗血小板、调脂、支持治疗外，拟于6小时后肝素代谢完后给予低分子肝素皮下注射。

患者术后约6小时自行拔出留置静脉针及心电监护，下床排大便1次，返病床自觉气促不适，休息后逐渐缓解。极度不配合医生护士管理，14日晨起后拒绝任何治疗，强烈要求出院，家属反复做工作均不配合遂签字离院，出院时给予口服药物治疗。

返CCU后心电图：

23日家属来门诊开药继续家中治疗，家属述患者家中休息时状况尚可，轻微活动感气促不适，未再出现胸闷症状。再次建议家属说服老人住院治疗，但患者仍不采纳。

结合该患者病情最终考虑本次急性心梗为房颤血栓脱落所致。理由如下：

1、两处血管远端同时闭塞可能性极小；

2、血管造影未见明显钙化病变，右冠及回旋支仅有轻度病变，闭塞远端无倒灌血流及侧支循环支持，提示既往无严重狭窄病变；

3、前降支近端斑块破裂形成血栓脱落、移动可能性极小，新鲜血栓多为白色血栓，其中以血小板为主要成分，粘附力强；

4、前降支主干恢复血流后闭塞处未见明显狭窄病变；

5、抽吸出的血栓颜色不一致，多考虑为混合血栓；

6、患者有房颤病史未行任何抗凝治疗，左房有极大可能存在血栓。

1、医院，无IVUS、OCT设备。如能对前降支近端狭窄病变进行冠脉内影像学检查，术中即可确诊前降支闭塞原因；

2、患者94岁高龄，拒绝住院治疗，如能待病情好转后行TEE或者螺旋CT左心房成像检查进一步判断血栓来源；

3、该患者既往史中无高血压、糖尿病病史，日常中无心脏缺血症状出现，多次因COPD于呼吸内科进行诊疗，未能进行正规抗凝治疗；

4、房颤致左心房形成血栓脱落导致心脑血管事件在临床病例中屡见不鲜，此病例再次提示临床各科医生要注意房颤血栓正规抗栓治疗！

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