指南围手术期血栓预防与管理

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静脉血栓栓塞症（VTE）包括深静脉血栓（DVT）和肺血栓栓塞症（PE），是泌尿外科围手术期常见的并发症之一。VTE的预防工作包括泌尿外科患者围术期VTE风险的评估、出血风险的评估，并综合这些因素针对不同患者采取相应的预防措施，本篇内容根据最新指南推荐精简介绍。

1.VTE预防措施

（1）早期离床活动

建议患者术后早期下床活动。早期离床活动除能降低VTE风险外，还可以给患者带来早期肠道功能恢复等多项获益。需要注意的是，离床活动并非其他VTE预防措施的替代方法。术后达到离床活动功能水平，通常是可以终止其他VTE预防措施的标志。

（2）机械预防

VTE机械预防包括具有压力梯度的弹力袜和间歇充气加压泵。

有VTE预防指征的患者，建议手术开始时即穿着弹力袜，并建议日间及夜间连续穿戴，直至患者恢复正常活动水平。压力泵也可在术中就开始使用，术后也建议不间断使用，直至患者出院或恢复正常活动水平。压力泵使用的主要问题是患者依从性差、不合身和不舒适。患者下床活动时需取下装置，但再次坐下或仰卧时应重新戴上。压力泵的使用需有医护人员监督执行，否则容易影响其预防VTE的效果。

（3）药物预防

一般情况下，低分子肝素是预防非骨科外科手术患者VTE的首选药物。

临床常见的依诺肝素，建议使用剂量40mg/IU，皮下注射，每日1次。对于肥胖患者，如BMD40或体重kg，建议依诺肝素40mg/IU，皮下注射，每12h1次。对于中度肾功能不全患者（肌酐清除率30~60mL/min），无需调整低分子肝素用量；对于重度肾功能不全患者（肌酐清除率30mL/min），建议依诺肝素20mg/IU或30mg/IU皮下注射，每日1次；透析患者应避免使用低分子肝素，而改用普通肝素IU皮下注射，每8~12h1次。

2.恶性肿瘤手术VTE预防推荐

（1）腹腔镜/机器人辅助根治性膀胱切除术

建议使用机械预防十药物预防。开放性根治性膀胱切除术建议使用机械预防+药物预防。

（2）腹腔镜/机器人辅助根治性前列腺切除术

不建议低危患者使用机械预防，亦不建议药物预防；建议中高危患者使用机械预防，不建议药物预防。

（3）腹腔镜/机器人辅助根治性前列腺切除十标准盆腔淋巴结清扫

建议中低危患者使用机械预防，不建议药物预防；建议高危患者使用机械预防+药物预防腹腔镜/机器人辅助根治性前列腺切除十扩大盆腔淋巴结清扫，建议低危患者使用机械预防，不建议药物预防：建议中高危患者使用机械预防+药物预防。

开放根治性前列腺切除伴/不伴标准盆腔淋巴结清扫，建议所有患者使用机械预防十药物预防。

（4）腹腔镜肾部分切除术

建议中低危患者使用机械预防，不建议药物预防；建议高危患者使用机械预防十药物预防。

开放肾部分切除术，建议所有患者使用机械预防药物预防。

机器人辅助肾部分切除术，建议低危患者使用机械预防，不建议药物预防；建议中高危患者使用机械预防+药物预防。

（5）腹腔镜/机器人辅助根治性肾切除术

建议中低危患者使用机械预防，不建议药物预防；建议高危患者使用机械预防+药物预防。

开放根治性肾切除术，建议所有患者使用机械预防十药物预防。

根治性肾切除术+瘤栓切除术，建议所有患者使用机械预防+药物预防

（6）保留神经的扩大盆腔淋巴结清扫术

建议所有患者使用机械预防+药物预防。

其他未列出的泌尿外科恶性肿瘤手术，建议依照上列手术的预防建议，根据患者血栓风险以及手术出血风险进行个性化血栓预防。

3.非恶性肿瘤手术VE预防推荐

（1）日间手术

如包皮环切、睾丸囊肿切除、输精管切除等日间手术，患者不需要进行血栓预防。

（2）经尿道前列腺电切术

不建议中低危患者使用机械预防或药物预防；建议高危患者使用机械预防，不建议药物预防。

（3）经皮肾镜手术

不建议中低危患者使用机械预防或药物预防；建议高危患者使用机械预防，不建议药物预防。

（4）开放器官脱垂、盆底重建手术

不建议中低危患者使用机械预防或药物预防；建议高危患者使用机械预防，不建议药物预防。

（5）腹腔镜或开放供体肾切除术

不建议低危患者使用机械预防或药物预防；建议中危患者使用机械预防，不建议药物预防：建议高危患者使用机械预防+药物预防。

4.接受抗栓药物治疗患者的围手术期血栓管理

（1）长期服用抗栓药物的患者

需要接受泌尿外科手术的VTE患者，术前应进行充分评估，围手术期可采取的措施包括：①暂缓手术直至不需要抗栓治疗；②术前停用抗栓药物，术后择期恢复：③围手术期继续使用原抗栓药物；④围手术期使用其他抗栓药物代替，在降低血栓风险的同时减小出血风险，即抗栓药物的桥接疗法。

（2）抗栓药物的种类

常用的抗栓药物包括2大类，抗凝药物和抗血小板药物。

抗凝药物主要预防静脉血栓和房颤引起的血栓栓塞事件，常用药物如华法林、利伐沙班及低分子肝素。

抗血小板药物主要预防动脉血栓、急性冠脉栓塞及脑血管意外事件的发生常用药物如阿司匹林、氯吡格雷。

（3）术前服用抗凝药物患者围手术期管理

①非极高危患者：除极高危患者（药物洗脱支架植入术后6个月内，金属裸支架植入术后6周内，1个月内发生短暂性脑缺血发作或脑卒中）外，建议术前停用抗凝药，不需要桥接疗法。术后无严重出血风险时重新开始使用，一般建议术后4d。

②极高危或心脏机械瓣膜置换患者：建议使用低分子肝素桥接疗法，即停药后使用低分子肝素皮下注射至术前12h（建议低分子肝素剂量30~40mg/~IU，皮下注射，2次/日），术后根据不同出血风险于24~72h后恢复低分子肝素治疗，待患者血流动力学稳定后停用低分子肝素，恢复原始药物。

③房颤患者：建议使用CHADS2评分进行风险评估。对于CHADS2≤4分的中低危患者，围手术期可停用抗凝药物；对于CHADS2≥5分的高危患者进行低分子肝素桥接疗法。

④新发VTE患者：建议手术延期1~3个月，围手术期可停用抗凝药。

⑤肌酐清除率30mL/min的患者：不建议使用新型口服抗凝药，如达比加群酯、利伐沙班、阿哌沙班、依杜沙班。

（4）术前服用抗血小板药物患者围手术期管理

①非极高危患者：建议术前停用抗血小板药术后无严重出血风险时重新开始使用，一般建议术后4d。

②极高危患者：对于极高危患者建议行延期手术；对于手术不能延期的极高危患者，建议继续手术若发生严重出血，可输注单采血小板或使用其他止血药物治疗。

参考文献：中国抗癌协会泌尿男生殖系肿瘤专业委员会微创学组.中国泌尿外科围手术期血栓预防与管理专家共识[J].现代泌尿外科杂志，，25（12）：-.

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