吸入伊洛前列素对单肺通气期间低氧合COP

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编译：姚敏敏审校：李懿

医院

背景

慢性阻塞性肺病是以气流受限为特征的常见的呼吸系统疾病。由于通气血流比例失调区域增加导致低氧，二氧化碳排出障碍导致高碳酸血症，在单肺通气期间通气血流比例会进一步失调，虽然内源性PEEP会增加功能残气量。而单肺通气期间的缺氧性肺血管收缩的保护性机制在COPD患者中减弱，肺动脉僵硬和顺应性下降减少了重力对血流的影响。氧分压与平均肺动脉压力强相关。而治疗COPD则有助于改善右心功能。

伊洛前列素，用于肺动脉高压的选择性肺动脉扩张剂来改善通气血流比，降低肺血管阻力。

我们假设氧合差的COPD病人使用伊洛前列素后可以通过改善通气血流比提高氧分压，但是目前还没有相关研究在单肺通气期间评估伊洛前列素对氧合和心功能的影响。

本研究的目的是评估氧合差的COPD患者在单肺通气期间使用伊洛前列素在气体交换，肺力学、心功能方面的作用。

本研究发表于今年5月的AnesthesiaandAnalgesia杂志

方法：

本研究是在医院进行的前瞻性随机化对照双盲研究，

入选标准

1.诊断为COPD的患者，第一秒用力呼气肺活量小于预计值的80%，吸入支气管扩张剂后FEV1/FVC0.7

2.年龄在40-80岁之间

3.ASA分级3-4级

4.术前氧饱和度吸空气小于等于97%

5.开始单肺通气30分钟后氧合指数mmHg

6.预备行胸腔镜下的单肺叶切除术

排除标准

1.心衰（纽约心脏病协会分级2级）

2.心律失常

3.严重的肝肾功能不全

4.严重的弥散功能障碍

5.单肺通气开始后30min氧合指数mmHg

麻醉管理

诱导用药：异丙酚、瑞芬太尼、罗库溴铵，Mallinckrodt双腔管插管、桡动脉置管、中心静脉置管、机械通气模式、autoflow压力控制，七氟醚和瑞芬太尼维持麻醉，保持BIS值在40-60之间。液体输注采用晶体液，平均动脉压小于基础20%时使用血管活性药物。

单肺通气设置：潮气量6mL/kg，PEEP2cmH2O，吸呼比1：2.5，初始吸入氧浓度60%，在氧饱和度90%时以20%为梯度上调，直至%。外科医生不对胸腔进行充气。试验在非通气侧肺血管阻断前完成。

试验设计和观察指标

伊洛前列素组（ILO组）：

伊洛前列素2ml使用3ml生理盐水稀释，使用超声雾化通过呼吸回路吹入肺中

对照组直接吹入等量5ml生理盐水

单肺通气开始30min后记录呼吸血流动力学和心超指标（pre-Tx）

之后进行不同干预，吸入药物30min后记录以上指标（post-Tx）

同时记录到达PACU20min后的患者氧合指数

呼吸指标：氧合指数、死腔通气、潮气量、吸气峰压、动态顺应性、氧分压和二氧化碳分压

血流动力学指标：心率、平均动脉压、中心静脉压

心脏超声由另一名不知情的麻醉医生实施食道超声并记录相关指标。

观察指标：

主要观察指标为吸入药物30min后氧合指数的变化

次要观察指标为肺力学血流动力学心脏功能指标的改变

结果：

1.对气体交换、肺力学、和血流动力学指数的作用

如表1所示，术前两组间的数据无显著性差异，而伊洛前列素组在术后较术前出现氧合指数的显著增加，动态顺应性显著增加，死腔通气和吸气峰压显著下降，导致两组间术后指标出现显著差异。而潮气量、心率、平均动脉压和中心静脉压在两组术后与术前无显著性差异，组间也无显著性差异。而伊洛前列素组在PACU中的氧合指数显著高于对照组。

2.心超评价心功能的变化

如表2所示，伊洛前列素组在术后较术前及对照组均出现了右室心肌活动指数的显著增加，同时三尖瓣环舒张早期运动速度与三尖瓣环收缩早期运动速度显著增加。另外，伊洛前列素组术后相较术前左室心肌活动指数显著下降，左室舒张早期二尖瓣运动速度与收缩早期二尖瓣运动速度显著增加。

结论：

伊洛前列素可以作为单肺通气低氧时的紧急补救药物在COPD患者中使用。

讨论

本研究提示吸入伊洛前列素改善氧合，死腔通气和动态顺应性，同时显著改善双心室功能。

通常单肺通气期间改善氧合的方法由几种：

1通气侧肺加PEEP

2双肺行肺复张，在非通气测肺加CPAP

3调节血流灌注

PEEP改善通气血流比失调的作用有限，且COPD肺动脉僵化导致缺氧性肺血管收缩反应差

在这些病人单肺通气期间应对低氧和高碳酸血症的治疗策略十分有限，治疗药物如β受体激动剂，前列环素、或是右美托咪定的作用效果并不确切。而使用一氧化氮改善通气血流比从而改善氧合的研究结果相互矛盾。

伊洛前列素是选择性的肺血管扩张剂，与吸入的一氧化氮效应相似。吸入伊洛前列素降低肺血管阻力和肺动脉压力，同时使非通气侧血流向通气侧重分布。针对伊洛前列素对气体交换作用的既往研究是相互矛盾的，但是既往的研究是针对自主呼吸情况下的，机械通气下可能情况不同。而全身麻醉情况下缺氧性肺血管收缩反应下降，肺血流的重分布减少，进一步加重通气血流比例的失调。且这一现象并不受到肺动脉高压严重程度的影响，甚至在轻度COPD患者中常见。

伊洛前列素对氧合指数的作用持续至入PACU后2小时，这同伊洛前列素的作用时间和前期的研究结果相符。虽然伊洛前列素的血浆半衰期较短（20-30min），cAMP水平可持续增高4小时，cAMP不单是肺血管阻力的重要影响因素，在气管重塑和松弛平滑肌方面均有影响。

有趣的是，本研究证实吸入伊洛前列素改善RV，因为伊洛前列素影响右心舒张和收缩功能。即使在轻度COPD患者无肺动脉高压，右室心肌重构也有可能发生。伊洛前列素介导肺血管扩张间接减少右心室的后负荷。

而本研究中并未直接测定肺动脉压力，所以不能明确伊洛前列素改善氧合的作用与肺动脉高压之间的关系。

点评：普通患者单肺通气期间发生低氧血症的处理常常通过提高吸入氧浓度、对手术侧肺进行肺复张，增加PEEP，对非通气侧肺增加CPAP、以及钳夹非通气侧肺动脉来改善患者低氧和，而缺氧性肺血管收缩改善通气血流比例的自我调节机制对改善氧合具有重要作用。而COPD患者单肺通气期间易发生低氧血症，由于COPD患者具有特殊的病理生理改变，肺动脉僵硬导致缺氧性肺血管的收缩反应较差，自我调节机制受损，致使普通患者在单肺通气期间改善低氧的方法无明显效果。另外一些药物如前列环素、一氧化氮、β受体激动剂在单肺通气期间改善低氧和高碳酸血症的效果并不确切，临床研究的结果相互矛盾。而本研究中的伊洛前列素可治疗肺动脉高压，介导肺动脉扩张，作为可选药物，可以改善单肺通气期间的氧合，为临床COPD患者单肺通气期间改善氧合提供了新的治疗思路。（姚敏敏编译李懿审校）

参考文献：KimN,LeeSH,JoeY,KimT,ShinH,OhYJ.EffectsofInhaledIloprostonLungMechanicsandMyocardialFunctionDuringOne-LungVentilationinChronicObstructivePulmonaryDiseasePatientsCombinedWithPoorLungOxygenation.AnesthAnalg.;(5):‐.doi:10./ANE.

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