复习6内科呼吸系统6

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慢性肺源性心脏病：分为慢性和急性，急性肺心病常见于急性大面积肺栓塞。病因：

1支气管肺疾病.最多见为慢阻肺约占80%—90%

2.胸廓运动障碍性疾病3.肺血管疾病发病机制：缺氧、高碳酸血症、呼酸导致肺血管收缩痉挛，缺氧是形成肺动脉高压的最重要因素。肺循环阻力增加导致肺动脉高压继而右心室肥厚→右心失代偿→右心衰竭，由于缺氧、高碳酸血症、酸中毒等致使左心负荷加重，左心衰竭。

临床表现：

1.肺、心功能代偿期:咳嗽、咳痰、气促，活动后心悸、呼吸困难，乏力2.肺心功能失代偿期：呼吸衰竭和右心衰竭的症状

心电图主要表现有电轴右偏，肺性p波。诊断要点：根据病人有慢性支气管炎、肺气肿、其他胸肺疾病并出现肺动脉高压、右心室增大或右心功能不全的征象，可做出诊断。

治疗：.控制感染；控制呼吸衰竭；

控制心力衰竭:利尿药减轻右心前负荷（温和利尿短期小剂量使用）；正性肌力药（作用快、排泄快的洋地黄药物小剂量静脉给药）；血管扩张药。饮食:高纤维素易消化清淡饮食，少食多餐，盐＜3g,水＜ml，蛋白质1.0—1.5g/Kg，碳水化合物可增加CO2生成量增加呼吸负担，故一般碳水化合物食物≤60%。用药护理:

1.对二氧化碳储留呼吸道分泌物多的重症病人慎用镇静药、麻醉药、催眠药；

2.利尿药白天应用，注意遵医嘱补钾，注意过度脱水引起血液浓、缩痰液粘稠不易排出；

3.应用洋地黄类药物时注意观察药物毒性反应；

4.血管扩张药时注意观察心率及血压；

5.用抗生素注意疗效及有无继发性感染。

肺栓塞（PE）:栓子为血栓称为肺血栓栓塞症（PTE），因血流中断或受阻发生坏死称为肺梗死（PI）。引起PTE的主要来源深静脉血栓（DVT），主要来源于下肢深静脉，特别是从腘静脉上端到髂静脉的下肢近端深静脉（50%-90%）。

血流动力学改变:1.肺血管阻塞后及由此诱发的血管收缩可使肺动脉压升高；2.右心后负荷增加致右心功能不全；3.右心室压力升高使室间隔左移致左心室充盈减少，心排血量下降，致低血压性休克；4.由于主动脉内低血压和右心室压力升高，冠状动脉灌注降低致使右心室心肌缺血。

呼吸功能不全：主要由于血流动力学改变所致；

肺梗死:肺组织接受肺动脉、支气管动脉和肺泡内气体弥散三层供氧，故PTE病人很少出现PI（肺梗死）。

PTE病情严重程度取决于栓子的大小和数量、栓塞次数和间隔时间、是否同时存在其他心肺疾病等。

PTE症状：缺乏特异性和症状多样性。1.不明原因的呼吸困难，在活动后明显，为PTE最常见的症状;2.胸痛;3.晕厥:可为PTE的唯一症状或首发症状;4.烦躁不安、惊恐、甚濒死感;5.咯血:常小量咯血,主要反映局部肺泡的血性渗出，并不意味病情严重；呼吸困难、胸痛和咯血同时出现时称为肺梗死三联征。6.咳嗽:早期为干咳或伴有少量白痰

深静脉血栓的表现：患肢肿胀，周径增加、疼痛和压痛、皮肤色素沉着、行走后患肢易疲劳或肿胀加重。

辅检:超声检查为DVT最简便的方法；螺旋CT是PTE确诊手段；肺动脉造影是临床PTE的经典方法；心电图的动态改变比静态异常更具有临床意义。

诊断要点：PTE的诊断一般按疑诊、确诊、求因三个步骤进行。

治疗：1.一般治疗：严密监护，监测呼吸、心率、血压、静脉压、心电图、血气分析等，病人应卧床休息，保持大便通畅，避免用力，以免促进深静脉血栓脱落

2.呼吸、循环支持：吸氧、用药

3.抗凝治疗是PTE和DVT的基本治疗方法，常用药物肝素和华法林，当临床疑诊PTE时即可开始使用肝素进行抗凝治疗。使用肝素期间需监测血小板，以防出现肝素诱导的血小板减少症。华法林数天才能发挥全部作用，因此需要与肝素至少重叠使用五天。口服华法林的疗程至少为三个月，栓子来源不明的首发病例，至少六个月;复发性VTE（静脉血栓栓塞症）或危险因素长期存在者，应延长治疗时间至12个月或以上，甚至终身抗凝。妊娠期禁用华法林，改用肝素治疗，产后和哺乳期孕妇可使用华法林。

4.溶栓治疗:主要适用于大面积PTE病人，对于血压和右心室运动功能均正常的病人则不宜溶栓；溶栓的时间窗一般为14天以内；溶栓应尽可能在PTE确诊的前提下慎重进行；常用溶栓药物尿激酶、链激酶。

溶栓治疗后如出现胸前导联t波倒置加深可能是溶栓成功表现。

华法林的主要不良反应是出血，发生出血时应用维生素K拮抗，应用华法林的前几周还可能引起血管性紫癫，导致皮肤坏死需注意观察。

5.肺动脉导管碎解和抽吸血栓；6.肺动脉血栓摘除术；7.放置腔静脉虑器。

消除再栓塞的危险因素：

一、急性期绝对卧床，避免下肢过度屈曲，充分抗凝的前提下卧床休息时间为2--3周，保持大便通畅；

二、恢复期：卧床病人需进行下肢活动或被动关节活动，穿抗栓袜和气压袜；不在腿下放置垫子或枕头，以免加重下肢循环障碍。

观察下肢深静脉血栓形成的征象，以单侧下肢肿胀最为常见，大、小腿周径的测量分别为髌骨上缘以上15厘米和髌骨下缘以下10厘米处，相差大于1厘米有临床意义。

卧床病人将腿抬高，至心脏以上水平，可促进下肢静脉血液回流。

PE急性期后肺动脉血栓通常不能完全溶解，部分病人发展为慢性血栓性肺动脉高压。

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