持续产后出血期间血栓弹力图对凝血功能的评

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上海交通大学医学院附属国际和平妇幼保健院

背景

产后出血（PPH）是全球孕产妇死亡的主要原因。产后出血的治疗基于早期发现和纠治凝血功能障碍。产后出血时的凝血功能异常预示出血的严重程度。纤维蛋白原下降是进展为严重产后出血、凝血障碍、大量输血和需要侵入性手术的危险因素。回顾性分析指出，在出现产后出血时，纤维蛋白原浓度2g/L可预测出血的严重程度，其严重PPH的阳性预测值可达%。然而，通过Clauss纤维蛋白原法获得实验室结果的时间通常超过45分钟；虽然分析结果是准确的，但不能实时指导决策，可能导致治疗的延迟。早期快速评估产后出血期间的凝血情况对估计出血的严重程度和目前的凝血功能至关重要。在大出血期间，床旁凝血检测参数与常规凝血检测可以帮助预测低纤维蛋白原血症和血小板减少，并可实时监测凝血以指导治疗。目前常用的血栓弹力图（TEG）有两种检测方法：高岭土（K）法和功能性纤维蛋白原（FF）法。在有凝血障碍的情况下，同时分析高岭土和FF参数可用于区分低纤维蛋白原血症和血小板减少症。在TEG指导下的临床治疗可以优化对产后出血患者的诊疗，提高临床治疗效果。这项回顾性队列研究的主要目的是评估PPH期间TEG参数对凝血功能障碍（低纤维蛋白原≤2g/L,血小板减少症≤80,/mm3，凝血酶原比率≤50%,或APTT比值≥1.5）诊断的预测准确性。

方法

纳入持续PPH超过ml并且需要使用TEG评估凝血功能的产妇。分析的TEG参数为高岭土最大振幅（K-MA），高岭土法血块形成的最大速率使用G（K-MRTGG），功能性纤维蛋白原法最大振幅（FF-MA）和功能性纤维蛋白原法血块形成的最大速率使用G（FF-MRTGG）。这项研究的第二个目的是比较经典参数和速度曲线衍生参数（K-MA与K-MRTGG和FF-MA与FF-MRTGG）之间的时间延迟，以及评估使用TEG参数预测严重出血（超过2ml）的准确性。图1TEG参数A：常规TEG参数；B：TEG衍生参数

结果

98例患者同时进行了一次TEG分析和一次实验室测定。所有参数均具有极佳的预测能力。对于高岭土法测定，K-MA和K-MRTGG在低纤维蛋白原血症≤2g/L和/或血小板减少症≤80,/mm3的预测方面没有显著差异（曲线下的面积[AUC]为0.vs0.）。对于功能性纤维蛋白原法测定，FF-MA和FF-MRTGG在低纤维蛋白原血症≤2g/L的预测方面无明显差异（AUC分别为0.和0.）。对于这两种测定，速度参数获得结果的时间都较短（K-MRTGG：7.7分钟[2.4分钟]vsK-MA：24.7分钟[4.2分钟]，P.；FF-MRTGG：2.7分钟[2.7分钟]vsFF-MA：14.0分钟[4.3分钟]，P.）。所有从高岭土法、功能性纤维蛋白原法及Clauss纤维蛋白原法测定获得的TEG参数均能很好地预测出血超过2mL的严重PPH。表1与TEG相关的凝血参数（n=98）图2ROC曲线A：低纤维蛋白原血症≤2g/L和/或血小板减少症≤80,/mm3的诊断；B：低纤维蛋白原血症≤2g/L的诊断

结论

在PPH期间，当需要进行凝血功能评估时，TEG可快速可靠地检测低纤维蛋白原血症≤2g/L和/或血小板减少症≤80,/mm3。速度曲线衍生参数（K-MRTGG和FF-MRTGG）与经典参数（K-MA和FF-MA）在这方面没有表现出差异。但是，获得速度曲线衍生参数所需要的时间更短（FF-MRTGG参数在5分钟内即可获得）。PPH诊疗期间床旁凝血功能的评估可能有助于医生诊断凝血障碍并提供恰当、及时的支持治疗。

点评

本研究提示速度曲线衍生参数K-MRTGG和FF-MRTGG在快速诊断低纤维蛋白原血症和/或血小板减少方面的潜在用途。速度衍生参数和最大振幅之间在检测灵敏度和特异性上几乎没有差异，但速度衍生参数可以更快地获得（K-MRTGG小于10分钟，FF-MRTGG小于5分钟）。目前关于TEG速度曲线衍生参数的研究较少，文献报道，在多发伤、神经创伤或罕见出血性疾病引起的出血时，速度曲线参数能更快地识别凝血障碍，该研究是首次在产后出血的背景下研究此类参数。

严重的产后出血常常伴随凝血功能障碍，但凝血功能是进行性动态变化，通常在出血的初始阶段表现出正常或高凝状态，随后是纤维蛋白原、凝血因子和血小板的二次下降。因此，需要对凝血功能进行早期和动态监测，指导临床决策。目前的产后出血管理指南建议尽早检测凝血功能并进行凝血支持治疗。

最近的研究表明，在没有确诊为低纤维蛋白原血症的情况下，使用纤维蛋白原是没有益处的。即使产后出血超过1毫升，在没有低纤维蛋白原的情况下，早期使用纤维蛋白原也不能减少输血量。因此，在产后出血的活跃期，不推荐经验性使用纤维蛋白原，而是推荐有目的的输注，以维持纤维蛋白原2g/L。因此，通过床旁凝血检测快速评估凝血功能可以合理地使用促凝血产品，特别是纤维蛋白原，以避免不合理的使用。

本研究的局限性之一是，在产后出血期间是否进行床旁凝血检测取决于麻醉医师，因此并非所有的产后出血都包含在内。研究中需要进行TEG检测的两种主要情况是早期重度或持续性产后出血，因此TEG的检测可能只在严重的产后出血期间进行，这也导致了此次研究人群有较高的出血和凝血障碍的发生率。同时晶体、胶体或血液制品的输入可能会干扰结果。另外K-MRTGG不能区分低纤维蛋白原血症、血小板减少或是两者皆有的情况，高岭土法中的参数R对异常APTT或PR诊断的预测性较差，是我们使用分析过程中需要