危重症医学概要

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危重症医学是主要研究危重症患者脏器功能障碍或衰竭的发病机制、诊断、监测和治疗方法的一门临床学科。其临床处理对象为危重但经救治后有可能好转或痊愈的患者,临床基地为重症监护治疗病房(ICU),核心技术为脏器功能监测与脏器支持技术。ICU内有专门接受过危重症医学训练的医务人员,配备较为完备的医疗设施和仪器,对患者进行比在普通病房更为强化的监测和治疗。

现代意义上的重症监护治疗始于20世纪50年代。年丹麦流行脊髓灰质炎,床旁监护和机械通气的使用使病死率显著降低。20世纪50年代美国建立了较为规范的ICU。此后,危重症医学在欧美国家迅速发展,充分发挥了其在危重症患者救治中的特殊作用。

我国自年以后开始在--些大型医疗机构建立ICU,近十余年来发展尤为迅速。

呼吸病学和危重症医学的关系密切,两者互相渗透,互相促进,从业人员亦多有交叉。危重症医学是现代医学不可或缺的组成部分。

一、重症监护治疗病房

重症监护治疗病房(ICU)是为适应危重症患者的强化医疗需要而集中必要的人员和设备所形成的医疗组织。它包括四个要素,即危重症患者、受过专门训练和富有经验的医护技术人员、完备的临床病理生理监测和抢救治疗设施以及严格科学的管理,其最终目的是尽可能排除人员和设备因素对治疗的限制,最大程度地体现当代医学的治疗水平，使危重症患者的预后得以改善。

ICU可分为综合型ICU(GICU)或专科ICU,如内科ICU(MICU)外科ICU(SICU)、呼吸ICU(RICU)等,以适应不同医疗机构、不同专科危重症患者的救治需要。冠心监护病房(CCU)或心脏监护病房是ICU中的特例,主要用于治疗患有急性冠脉综合征.急性心力衰竭、严重心律失常等心血管系统疾病的患者。当心脏病患者出现多个系统和器官功能障碍时,-般转收至其他ICU。

(一)ICU的工作目的和收治范围

ICU的工作目的包括医疗、科研和教学三方面,其中医疗是工作的核心内容,科研是促进专业学术水平发展的基础,教学是培养临床医学人才和不断提高医护人员专业技术素养的保证。

ICU的收治对象主要是病情危重，出现个或数个脏器急性功能不全或衰竭并呈进行性发展,经强化治疗后有可能好转或痊愈的患者。

常见的收治病症主要有:严重感染、严重创伤、多脏器功能障碍综合征、慢阻肺急性加重并发严重呼吸衰竭、严重哮喘发作、大面积肺栓塞等。常见的脏器功能不全和衰竭包括:ARDS、急性肾衰竭、心力衰竭、休克凝血纤溶系统功能异常、意识障碍等。

(二)ICU的主要监测与治疗手段

对病情的连续监测是ICU工作的重要特点。医务人员借助现代化的方法进行细致的床旁观察。床旁监护系统包括心电、呼吸无创血压、脉搏容积血氧饱和度、无创/有创血流动力学监测、氧代谢监测、呼吸力学、呼出二氧化碳浓度等监测装置。目前ICU的监测设备多采用组合式监护系统。

脏器支持治疗是ICU工作的重点内容。氧疗、人工气道的建立与管理、机械通气等呼吸支持技术是治疗急性呼吸衰竭最主要的手段;血管活性药物、主动脉内球囊反搏术(IABP)、人工心室辅助泵、电转复和起搏器的应用是循环支持的重要方法;体外膜式氧合(ECMO)技术是极为危重的呼吸和(或)循环衰竭患者的终极支持手段;床旁血液净化技术是纠正严重内环境紊乱的有效措施,用于急性肾、肝衰竭和其他严重代谢异常;维持水、电解质和酸碱平衡,精确的输液控制，合理的营养支持和血糖控制等也是强化治疗的重要组成部分。

(三)ICU的人员建制和组织管理

良好的人员素质和充足的人员配备,是保证ICU工作顺利进行和水平不断提高最重要的因素。医务人员必须接受严格的危重医学培训方可胜任ICU的工作。ICU医生全面负责监护病房的医疗工作。为保证治疗的高效性,主任医师、副主任医师和主治医师应当相对固定,住院医师可以轮转,但轮转周期不宜短于半年。护理工作在ICU中占有极其重要的地位,相对于普通部门,ICU护士的工作质量将更为直接地影响救治成功率。

完善的组织管理是ICU工作协调运转最大程度提高工作质量和效率的必要保证。务必使ICU进人程序化的工作状态,对新收治患者的处理.各班工作内容、交接班、上级医师查房、仪器管理科研教学工作等,在组织管理上均应制度化。

(四)危重症医学中的伦理学

ICU除了有其他医疗场所面临的常见医学伦理学问题外，由于其特定的环境和患者,相关的医学伦理学问题更为突出，并有其特别之处,经常直接影响诊疗决策。

当面临伦理学问题时,在处理上应遵循如下原则:①将患者利益置于首位,充分尊重患者意见;②进行治疗决策时听取患者亲属的意见，兼顾他们的利益;③注意医疗资源的合理分配;④保护医务人员的正当权益。

二、系统性炎症反应综合征与多器官功能障碍综合征

(一)系统性炎症反应综合征(SIRS)

是指机体对不同原因的严重损伤所产生的系统性炎症反应,并至少具有以下临床表现中的2项:①体温38°C或36°C;②心率90次/分钟;③呼吸急促频率20次/分钟,或过度通气、PaCO2,32mmHg;④血白细胞计数12x10*/L或4x10*/L,或未成熟(杆状核)中性粒细胞比例10%。

诱发SIRS的因素有感染性和非感染性,其中常见的是感染性因素。

(二)感染中毒症(sepsis)

是指感染所引起的SIRS。感染中毒症的发病率及病死率高,且近年有持续增长的趋势。满足SIRS诊断标准中的项目越多,病死率越高。

(三)严重感染中毒症(severesepsis)伴有器官功能障碍的感染中毒症。

(四)感染中毒性休克(septicshock)

为严重感染中毒症的一个亚型,是指虽然进行了充分的液体复苏治疗,但仍存在持续的低血压和组织灌注下降。在经过正性肌力药或缩血管药治疗后,患者可不表现低血压,但组织低灌注或器官功能障碍仍持续存在。

(五)多器官功能障碍综合征

MODS是SIRS进一步发展的严重阶段,指机体在遭受急性严重感染、严重创伤、大面积烧伤等突然打击后,同时或先后出现2个或2个以上器官功能障碍,以至在无干预治疗的情况下不能维持内环境稳定的综合征。肺为这-.病理生理过程中最易受累的器官,表现为ARDS。MODS不包含慢性疾病终末期发生的多个器官功能障碍或衰竭。

(六)休克(shock)

休克是由一种或多种原因诱发的组织灌注不足所导致的临床综合征。灌注不足使组织缺氧和营养物质供应障碍,导致细胞功能受损,诱发炎症因子的产生和释放,引起微循环的功能和结构发生改变，进一步加重灌注障碍,形成恶性循环,最终导致器官衰竭。

休克按照血流动力学改变特点分为:

1.低血容量性休克(hypovolemicshock)其基本机制为循环d容量的丢失,如失血性休克。

2.心源性休克(cardiogenicshock)其基本机制为心脏泵功能衰竭,如急性大面积心肌梗死所致休克。

3.分布性休克(distributiveshock)其基本机制为血管收缩舒张调节功能异常,血容量重新分布导致相对性循环血容量不足,体循环阻力可降低、正常或增高。感染中毒性休克、神经性休克、过敏性休克均属于此类。

4.梗阻性休克(obstructiveshock)其基本机制为血流受到机械性阻塞,如肺血栓栓塞症所致休克。

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