静脉肠外营养,请别再单瓶输了

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场景回顾

住院医师值班，护士报告说：12床恶心。住院医师过去查房，患者输着一瓶氨基酸，刚才没输液的时候还挺好的，搞不清楚为啥恶心。皱着眉头回到办公室。刚坐下，护士报告说：8床发烧。住院医师再去病房查看，患者输着一瓶脂肪乳，刚才没输液的时候还好好的，搞不清楚为啥发烧。刚刚坐下，护士报告说：4床低血糖。住院医师又过去仔细地查看，发现患者禁食，静脉输着一瓶ml5%的糖却加了8单位胰岛素，这次搞清楚了，住院医师说：“胰岛素比例高了，推点高糖。”

护士姐姐上班，忙啊！四五十号病人，都是大手术术后，不能吃不能喝，每天输液都在2ml左右，每个人都得七八瓶液体，总共要二三百瓶呢！走廊里一天到晚呼叫铃声此起彼伏，下班的时候脚都酸了。睡觉前护士姐姐低头想一想，这一天除了换液体啥也没干啊，难道护理工作就是换液体？

营养液能不能单输？

其实医生了解一下氨基酸和脂肪乳的药品说明书就会知道，单瓶输氨基酸就容易引起恶心，单瓶输脂肪乳就可能会发烧。

不管是糖、脂肪乳还是氨基酸，单瓶输都不好。为什么呢？首先是利用效率低。营养不良就得补，糖、脂肪、氨基酸作为三大宏量营养素，那是必须补。没错，就像盖大楼，离不开钢筋、水泥和沙子这三样。但是盖大楼，必须钢筋、水泥、沙子一起上，不能先来一车钢筋，哗啦；再来一车水泥，哗啦；最后来一车沙子，哗啦。补充营养也是一样，身体要修复，营养物质一个不能少，并且同时都需要，所以最好是三大宏量营养素一起上。

单瓶输氨基酸，为啥会恶心？

我们用氨基酸是为了合成蛋白质。当然，要“人尽其才，物尽其用”，关键要保证体内氨基酸代谢的平衡——即应在充足能量供给保障下，“代谢库”中的氨基酸才能最大程度的去合成机体蛋白。通常，我们用双能源体系（葡萄糖和脂肪乳）提供机体所需能量，同时补充氨基酸来作为氮源，热氮比应控制在（-）Kcal:1g。反之，如果我们无法确定患者基础能量是否足够时，而单独输注氨基酸，很可能大部分会被挪用去提供热量啦！可是，考虑到氨基酸的性价比，这就如同拿航空汽油当柴火烧。还不仅如此呢，由于氨基酸在分解产热的过程中会释放出氨，而氨对人体是有害的，人脑对氨还特别敏感，血中只要有1%的氨就会引起脑中毒。

由于氨基酸的代谢工作是在肝脏进行的，所以如果有太多的工作要做，肝脏同志会很辛苦。氨基酸在体内还不允许储存，完全是零库存的，如果当时用不了，只能白白扔掉排泄掉。这可不仅仅是浪费啊，由于氨基酸的排泄要通过肾，所以如果有太多的废物要排，肾也会很劳累。所以说，氨基酸不要单瓶输，否则小心氨，小心肾，小心肝儿。

再从渗透压来说，氨基酸渗透压可高着呢，8.5%，11.4%的复方氨基酸(18AA)其本身的渗透压就已经达到mOsm/L、mOsm/L，如果您还习惯性地在里面再加一两支10%KCl或10%NaCl进行外周血管输注，那药液的渗透压可就越了界了。所以为什么患者一输氨基酸就胳膊疼，出现血栓性静脉炎？就是酱紫。

单瓶输脂肪乳会怎么样？

单瓶输脂肪乳好不好呢？不好。脂肪乳单瓶输，体内甘油三酯和游离脂肪酸的浓度会迅速增高，通俗地说就是血管里面突然好多油。这些“油腻大叔”顺着血液玩漂流，既然是漂流，所以到哪都可能是一次历险记。

①当“油腻大叔”到了肺的毛细小血管，卡住了过不去，完了完了，肺小血管栓塞、急性肺损伤，甚至呼吸衰竭。

②被吞噬细胞及网状内皮系统吞噬，吞噬细胞吃了油，吃太饱了不思进取，失去战斗力，人体的免疫功能就下降了。

③积累在肝，脂肪越积越多干不掉，老积累就是脂肪肝。

④在血管里横行霸道，导致血流缓慢，微循环瘀滞，就是血管里塞车了；这些油把血小板隔离开来，血小板不能抱团就无法止血，导致凝血障碍甚至溶血。

⑤单瓶输脂肪乳，在糖不足的情况下，脂肪酸被大量动用，生成乙酰辅酶A氧化供能，并产生大量酮体，酮体太多，人体利用不了，又麻烦了，酮症酸中毒了。

这下明白了，患者在单瓶输脂肪乳以后，出现恶心、呕吐、皮疹、外周静脉炎、嗜睡、发热、呼吸急促、心率加快、血压变化、贫血、高脂血症、肝功能异常甚至昏迷、过敏性休克等，这往往由于是脂肪浓度过高，超过人体清理的能力，这种情况被称为“脂肪超载综合征”。这真是：脂肪供能虽然好，一旦超载受不了。

单瓶输葡萄糖血糖就像过山车

其实，在国内，单瓶输的最普遍的还是糖水。

单瓶输葡萄糖，如果速度比较快（建议普通住院患者输注速度不超过4~5mg/(kg.min)；危重症患者：不超过3~4mg/(kg.min)），胰岛素反应不够迅速，分泌不足，血糖就迅速升高；如果经常这样狼来了狼来了一惊一乍地刺激胰腺，胰腺就会懒懒的，消极怠工，叫做“胰岛素抵抗”。对术后的患者来说，血糖高，就容易增加术后感染、吻合口瘘、伤口难以愈合的几率。

另外，单瓶输糖还容易引发低血糖。实际上，在输葡萄糖的时候，胰岛素分泌与血糖是手拉手齐步走的，你高我也高，我们一起高。但是如果葡萄糖与胰岛素比例不当，或突然停止输液，就像血糖突然踩了急刹车，但胰岛素还来不及减少呢。如此一来，血糖降低了，体内胰岛素仍然大量分泌。完了，低血糖发作。低血糖反应都有哪些呢，比如饿得眼冒金星、心慌手抖出冷汗、皮肤苍白、精神不集中、思维和语言迟钝、头晕、嗜睡、视物不清、幻觉、躁动、甚至癫痫样抽搐、惊厥、痉挛、昏迷。

还有呢，一个很尴尬的问题：肠外营养的患者，依靠单瓶输葡萄糖提供能量，根本就输不完。

比如说一个60kg的人，如果完全禁食，大约至少需要g糖来提供热量。g糖，那是10%的葡萄糖0ml，5%的糖7ml，天啊，输得完吗？

答案是：输得完。不过得每天至少输注21个小时。想想吧，病人怎么看你，其他医生怎么看你？

那么遇到需要静脉营养的患者，该怎么办？

首先，补充营养前应该对患者进行营养风险筛查，通常采用NRS-，以确定其适应症；其次，对有营养风险患者进行营养评定，并根据评估结果制订营养支持计划。如果无肠内营养（EN）适应症，选择肠外营养（PN），那么全合一（AIO）的形式才是三大宏观营养素最好的归宿，要