常见疾病诊疗指南慢性阻塞性肺疾病

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一.概述

（一）定义

慢性阻塞性肺疾病（chronicobstructivepulmonarydisease，COPD）简称慢阻肺，是一种以持续气流受限为特征的可以预防和治疗的常见疾病，气流受限多呈进行性发展，与气道和肺对有毒颗粒或气体的慢性炎症反应增强有关。急性加重和合并症对个体患者整体疾病的严重程度产生影响。慢性气流受限由小气道疾病（阻塞性支气管炎）和肺实质破坏（肺气肿）共同引起，两者在不同患者所占比重不同。

通常，慢性支气管炎是指在除外慢性咳嗽的其他已知病因后，患者每年咳嗽、咳痰3个月以上，并连续2年以上者。肺气肿则是指肺部终末细支气管远端气腔出现异常持久的扩张，并伴有肺泡壁和细支气管破坏而无明显的肺纤维化。当慢性支气管炎和肺气肿患者的肺功能检査出现持续气流受限时，则可诊断为慢阻肺；如患者仅有"慢性支气管炎"和/或"肺气肿"，而无持续气流受限，则不能诊断为慢阻肺。

虽然支气管哮喘（哮喘）与慢阻肺都是慢性气道炎症性疾病，但二者的发病机制不同，临床表现及对治疗的反应性也有明显差别。大多数哮喘患者的气流受限具有显著的可逆性，这是其不同于慢阻肺的一个关键特征。但是，部分哮喘患者随着病程延长，可出现较明显的气道重塑，导致气流受限的可逆性明显减小，临床很难与慢阻肺相鉴别。慢阻肺和哮喘可以发生于同一患者，且由于两者都是常见病、多发病，这种概率并不低[1]。

一些已知病因或具有特征性病理表现的气流受限疾病，如支气管扩张症、肺结核、弥漫性泛细支气管炎和闭塞性细支气管炎等均不属于慢阻肺。

（二）分期

1．急性加重期：

患者呼吸道症状加重，超过日常变异水平，需要改变治疗方案。表现为咳嗽、咳痰、气短和/或喘息加重，痰量增多，脓性或黏液脓性痰，可伴有发热等。

2．稳定期：

咳嗽、咳痰和气短等症状稳定或症状轻微，病情基本恢复到急性加重前的状态。

二.病因与发病机制

（一）危险因素

慢阻肺的发病是遗传与环境因素共同作用的结果。

1．遗传因素：

2．吸烟：

3．空气污染：

4．职业性粉尘和化学物质：

5．感染：

6．社会经济地位：

（二）发病机制

慢阻肺的发病机制尚未完全明确，肺部炎症反应、氧化应激、蛋白酶和抗蛋白酶失衡等在慢阻肺的发病中起重要作用。

1．慢性炎症反应：

慢阻肺主要以外周气道、肺实质和肺血管中增加的巨噬细胞为特征，同时还伴有活化的中性粒细胞和淋巴细胞，后者包括细胞毒性T细胞（Tc）1、辅助性T细胞（Th）1、Th17、固有淋巴细胞（ILC）3。急性加重期较稳定期炎症反应更为明显。一些患者也可能出现嗜酸粒细胞、Th2或ILC2细胞增加，尤其是临床上和哮喘有重叠时。所有这些炎症细胞和上皮细胞及其他结构细胞一起释放多种炎症介质[16]。炎症介质水平增高，吸引循环中的炎症细胞，放大炎症过程，诱导结构改变[17]。

2．氧化应激：

氧化应激可能是慢阻肺重要的炎症放大机制[16,18]。氧化应激的生物标志物（如过氧化氢，8-异前列腺素）在慢阻肺患者呼出气冷凝液、痰、体循环中浓度升高。慢阻肺急性加重时，氧化应激进一步加重。氧化剂由香烟及其他吸入颗粒刺激产生，并通过巨噬细胞和中性粒细胞等活化的炎症细胞释放出来。慢阻肺患者也可能会存在内源性抗氧化剂的减少，这源于核因子2（Nrf2）转录因子的减少，它参与调节多种抗氧化基因[19,20]。

3．蛋白酶-抗蛋白酶失衡：

已有证据表明慢阻肺患者肺组织中蛋白酶与抗蛋白酶表达失衡，前者可降解结缔组织，后者与之相反[21]。蛋白酶介导弹性蛋白的破坏，后者是肺实质中重要的结缔组织成分，这种破坏是肺气肿的重要特征[22]。

4．细支气管周围和间质纤维化：

慢阻肺患者或无症状吸烟者中存在细支气管周围纤维化和间质改变[23,24,25,26]。吸烟者或有气道炎症的慢阻肺患者中发现有过量的生长因子产生[27]，炎症可先于纤维化发生，或气道壁反复损伤本身导致肌纤维组织过度产生[28]，从而促进小气道气流受限的发生，最终导致气道闭塞，继发肺气肿[29]。

（三）病理生理

慢阻肺的特征性病理改变表现在气道、肺实质及肺血管[30]，肺组织不同部位出现以特异性炎症细胞增多为特征的慢性炎症，以及反复损伤与修复后出现的结构改变。修复过程导致气道壁结构重构，胶原含量增加及瘢痕组织形成，这些病理改变造成气道狭窄，引起固定性气道阻塞。

在慢阻肺的肺部病理学改变基础上，出现相应的慢阻肺特征性病理生理学改变，包括黏液高分泌、纤毛功能失调、小气道炎症、纤维化及管腔内渗出、气流受限、肺过度充气、气体交换异常、肺动脉高压和肺源性心脏病以及全身的不良效应。黏液高分泌和纤毛功能失调导致慢性咳嗽及多痰，这些症状可出现在其他症状和病理生理异常发生之前。随着慢阻肺的进展，外周气道阻塞、肺实质破坏及肺血管异常等降低了肺气体交换能力，产生低氧血症，并可出现高碳酸血症。长期慢性缺氧可导致肺血管广泛收缩和肺动脉高压，常伴有血管内膜增生，某些血管发生纤维化和闭塞，导致肺循环的结构重构。慢阻肺晚期出现肺动脉高压是其重要的心血管并发症，进而导致慢性肺源性心脏病及右心衰竭，提示预后不良。

慢阻肺的炎症反应不仅局限于肺部，也可以导致全身不良效应。全身炎症反应表现为全身氧化负荷异常增高、循环血液中促炎细胞因子浓度异常增高及炎性细胞异常活化等，进而导致骨质疏松、抑郁、慢性贫血及心血管疾病风险增加。这些可使患者的活动能力受限加剧，生命质量下降，预后变差，因此具有重要的临床意义。

三.诊断、评估与转诊

（一）慢阻肺高危人群

符合以下1个及以上特征的人群均属于慢阻肺的高危人群：

1．年龄≥35岁。

2．吸烟或长期接触"二手烟"污染。

3．患有某些特定疾病，如支气管哮喘、过敏性鼻炎、慢性支气管炎、肺气肿等。

4．直系亲属中有慢阻肺家族史。

5．居住在空气污染严重地区，尤其是二氧化硫等有害气体污染的地区。

6．长期从事接触粉尘、有毒有害化学气体、重金属颗粒等工作。

7．在婴幼儿时期反复患下呼吸道感染。

8．居住在气候寒冷、潮湿地区以及使用燃煤、木柴取暖。

9．维生素A缺乏或者胎儿时期肺发育不良。

10．营养状况较差，体重指数较低。

医院不具备肺功能检查设备，临床医生可以通过问卷调查筛查慢阻肺高危人群（图1），对疑医院转诊进一步确诊。

图1慢性阻塞性肺疾病筛查问卷

（二）并发症

慢阻肺患者可因肺气肿并发自发性气胸，呼吸功能严重受损时可出现呼吸衰竭，有些重症患者处于代偿期，呼吸道感染、不适当氧疗、中断吸入治疗、镇静药物过量或外科手术等，可诱发急性呼吸衰竭，也称慢性呼吸衰竭急性加重或失代偿。当病变进行性加重时，可合并慢性肺源性心脏病和右心衰竭。慢性缺氧引起红细胞代偿性增多，从而引起头痛、头晕、耳鸣、乏力等症状，易并发肺血栓栓塞

四.治疗

（一）常用治疗药物

药物治疗可以缓解慢阻肺症状，减少急性加重的频率和严重程度，改善健康状况和运动耐量。至今为止，在临床研究中，没有一种治疗慢阻肺的药物可以延缓肺功能的长期下降。慢阻肺常用药物包括支气管扩张剂、糖皮质激素、磷酸二酯酶抑制剂以及其他药物（祛痰药、抗氧化剂等）。

（1）支气管扩张剂：

①β2受体激动剂：

②抗胆碱能药物：

③茶碱：

④联合支气管扩张剂：

（2）抗炎药物：

①糖皮质激素：

②磷酸二酯酶-4（PDE-4）抑制剂：

（3）其他药物：

①祛痰药（黏液溶解剂）：

②抗氧化剂：

五.预后

慢阻肺的转归和预后因人而异。通过合理治疗与管理，大部分患者可以控制症状，避免急性发作，减缓肺功能的下降。而不规范治疗或依从性差，反复出现急性加重，病情逐渐加重，气流阻塞进行性加重，最后并发肺源性心脏病、呼吸衰竭等，预后较差。

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