病例讨论06骑跨型肺血栓栓塞症

患者1月前因脑出血而导致卧床，发病1天前下地活动后出现胸痛、气短表现，CTPA提示：肺动脉主干“骑跨型”血栓及双侧肺动脉多发血栓。

病史

患者男，57岁，年11月29日入院。

主诉为胸痛、气短1天。

患者1天前患者下地如厕后（年11月28日4:30pm）突然出现胸痛、气短，伴嘴唇紫绀，无晕厥、咯血、心悸及四肢湿冷，无发热、咳嗽及恶心、呕吐。医院（年11月28日6:00pm），血气分析示PH7.，POmmHg，PCO.8mmHg，SO%，Lac0.65mmol/l，D-D29.98mg/l。

考虑“肺栓塞”可能性大，因患者病情危重转来我院（年11月28日12:00pm），心梗五项示cTnI0.54ng/ml，BNPpg/ml，D-二聚体＞ng/ml，CTPA示肺动脉提示“急性肺血栓栓塞症”。

患者既往高血压病史2年，血压最高/mmHg，未规律治疗，1月（年10月29日）前发生脑出血，后使用用缬沙坦80mg1次/日，血压控制在正常范围，并卧床至今。有增效联磺片过敏史。

生于北京市顺义县，久居本地，无疫区、疫情、疫水接触史，无牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史，无化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史，无吸毒史，否认吸烟、饮酒史，无冶游史。

入院查体

T36.0℃，P99次/分，R25次/分，Bp／86mmHg。双肺叩诊清音，呼吸音清晰，未闻及干湿啰音，无胸膜摩擦音。心率99次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及附加音。腹平软，无压痛。双下肢周径左上49cm，右上48.5cm，左下37cm，右下36.3cm。

辅助检查

血气分析（吸氧2L/min）：PH7.，PO.6mmHg，PCOmmHg，SO.6%，Lac1.2mmol/l；

心梗五项：cTnI0.54ng/ml，BNPpg/ml，D-Dimr＞ng/ml；

心电图：Ⅰ导联S波变深，Ⅲ导联q波，V1导联T波倒置；

头颅CT：左侧基底节靠近侧脑室旁，可见一高密度影，不除外陈旧性病灶未吸收完全可能。

CTPA：血栓骑跨于肺动脉主干分叉上，双肺动脉多发栓塞，肺动脉主干增宽、右心室增大。

初步诊断

急性肺血栓栓塞症

高血压3级很高危

脑出血恢复期

诊疗经过

该患者入院后血压平稳，但CTPA可见到右心室显著增大，CTNI增高，根据指南危险分层标准，诊断为“急性肺血栓栓塞症（中高危）”。

考虑到患者近期有过脑出血病史，我们未选择溶栓、肝素持续泵入抗凝治疗，在给予急性肺栓塞的基础治疗、降血压治疗维持正常血压水平之外，给予了一个相对小的剂量——依诺肝素uQ12h，在观察到患者未出现出血等副反应后，逐渐加大了依诺肝素的用量至标准治疗剂量uQ12h（见下表）。

时间

药品

用法

第1天

依诺肝素

uQ12h

第2天

依诺肝素

u日间+u夜间

第3天

依诺肝素

uQ12h

患者胸痛、呼吸困难症状逐渐缓解，期间出现发热、咳嗽、咳黄脓痰，考虑合并肺部感染，给予抗感染治疗后，发热、咳嗽、咳痰好转。在抗凝治疗12天后复查血气分析（未吸氧）：PH7.41，POmmHg，PCO.7mmHg,SO.4%，Lac1.2mmol/l，氧合情况良好，二氧化碳分压恢复正常，与呼吸困难改善的临床情况相符。

为明确其“骑跨型”血栓的治疗情况，12天后复查了CTPA（见下图），发现肺动脉主干血栓消失，肺动脉各分支血栓负荷显著减轻，肺动脉主干宽度较前减小，右心室较前减小已恢复至正常大小。右肺下叶少量实变并胸腔积液。患者临床情况稳定，给予低分子肝素皮下注射，嘱门诊随诊，1~2月后确定脑出血无活动可考虑桥接至口服华法林。

小结与启示

1、肺栓塞合并活动性出血是临床实践中经常遇到的困惑。尤其是脑出血。针对存在活动性出血的肺栓塞，建议处理原则：

（1）寻找出血原因及诱因，积极去除出血原因；

（2）积极处理活动性出血；

（3）一旦活动性出血停止，尽快启动抗凝治疗，可考虑小剂量低分子肝素起始抗凝，根据出血风险程度逐渐恢复治疗剂量和亚治疗剂量的抗凝；

（4）活动性出血发生后的1-3个月不建议加用口服抗凝药物；

（5）何时加用或切换至口服抗凝药物应该动态评估。

2、脑出血的发生往往与高血压控制不良，脑血管畸形，抗凝溶栓药物过量有关，针对这些患者，止血药物，脱水药物的应用，卧床等因素均可以导致血栓栓塞事件发生，因此建议：

（1）在前期应该给予机械预防，一旦发生血栓栓塞事件，往往提示血栓风险处于优势，尽快复查颅脑影像学检查，如果脑出血消失或没有进展，可考虑启动低剂量抗凝，因为血栓事件的致死性远远超过出血事件；

（2）如果确实仍有活动性出血或出血风险很高，且血栓为中高危，可考虑植入临时腔静脉滤器，并可考虑给予介入碎栓。后期出血风险降低后，尽快启动小剂量抗凝；

（3）如果血栓事件为低危，可以等待，观察，待出血风险降低，启动抗凝；

（4）如遇到致死性肺栓塞，所有禁忌症都是相对禁忌症。

3、“骑跨型”血栓是肺血栓栓塞症一种特殊类型，往往伴有较大的血栓负荷、对血流动力学影响较大、有可能在病程中出现血栓再次脱落造成远端再次栓塞，是临床情况变化的潜在危险因素，应该引起重视。

对于这一特殊类型肺栓塞，有的专家可能因其潜在危险性主张较为积极的处理方式，包括溶栓、外科取栓等，但目前大多数专家还是秉持国际通行的指南推荐，根据患者的血流动力学、右心受累、生物学指标、（s）PESI等进行危险分层，并给予不同的处理方式，不推荐因血栓“骑跨”而给立即启动溶栓治疗。

需要特别指出的是，这类患者因其血栓存在不稳定性，早期卧床、制动是非常有必要的，待充分抗凝至少5天临床评估后，可考虑逐渐恢复下地活动。

参考文献

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3.GandaraE,tal.Out







































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