晕厥，也许是肺栓塞的有力征兆

笔者一个月内连续遇到2例以晕厥为首发症状的肺栓塞患者，应该提高警惕！

作者：李鸿政

来源：医学界呼吸频道

肺栓塞我见得不多，但这个月一连见到并且治疗了2例，而且都是以“晕厥”为首发症状，让我开了眼界。

以前一直以为肺栓塞的临床表现就是呼吸困难、胸痛、咯血、咳嗽等，虽然教科书（内科学第八版）也说晕厥可作为肺栓塞的首发或唯一症状，但实在没见过，有人分析了例急性肺栓塞患者的临床表现并进行频度总结发现（急性肺栓塞诊断与治理中国专家共识纳入了这项研究）呼吸困难（50%）、胸膜性胸痛（39%）、咳嗽（23%）、胸骨后胸痛（15%）、发热（10%）、咯血（8%）、晕厥（6%）、单侧肢体肿胀（24%）和单侧肢体疼痛（6%），可见晕厥相比呼吸困难、胸痛、咳嗽等还是比较少见的。

查阅万方数据库，发现以晕厥为首发或唯一症状的急性肺栓塞还真不少见（图1）。

而最近NEJM发表了一篇研究，表明在首次晕厥发作住院的患者中，每6例患者中就有1例患者出现肺栓塞[1]。

关键是，一个以突发晕厥的病人来找你（或被来找你），你能想到急性肺栓塞可能吗？

年版的《晕厥诊断与治疗中国专家共识》对晕厥进行了详细的分类，而急性肺栓塞处于最不起眼的位置，却最有可能是致命的，所以不容忽视，这不是考试，是临床，临床无所谓重点不重点。

举2个例子：

（1）72岁男性，某天早上在公园散步时突发晕厥，意识丧失，倒地，行人见状后立即施救，约10秒后意识恢复，行人叫来车送来我院，来院途中患者开始出现胸痛，查心电图有明显的SIQⅢTⅢ改变，心肌酶、心肌肌钙蛋白无异常，D二聚体显著升高，得知患者既往有下肢深静脉血栓病史，行心脏彩超提示右心室轻度扩大、肺动脉高压（轻度），高度怀疑肺血栓栓塞症，立即行CTPA检查，证实为肺栓塞。（如图2）

（2）60岁男性，既往体检，平时喜欢搓麻将，患者入院前1天傍晚在洗澡后回家途中突发晕厥倒地，当时无大小便失禁等情况，醒后自觉无不适，在继续步行回家途中再次发生类似情况，同时伴有胸闷、气促，后叫急送入院。急诊室查电解质、心肌酶无异常，头颅MRI阴性，心电图为窦速、ST-T改变，血气分析为低氧血症。考虑心源性晕厥收入心内科，给予心电监护、扩血管、活血等质量，胸闷气促缓解，但入院第2天晚7点，患者排尿后回病房时突发大汗淋漓、双眼凝视，当时血压90/60mmHg，HR90次/分，即刻血糖4.0mmol/L。

给予多巴胺静滴后缓解。当时怀疑左房粘液瘤或肥厚型心肌病，立即心脏彩超检查，发现右心房内巨大团块状物。复习急诊的心电图发现SIQIIITIII，考虑右心房内巨大血栓，有小脱落致肺栓塞可能。

为明确诊断，再次超声发现右心增大、肺动脉增宽、肺动脉分叉处内见35mmX14mm的偏强回声团块，诊断急性肺栓塞。后手术证实为骑跨型肺血栓栓塞。后来股静脉超声发现左股静脉内血栓不全栓塞[2]。

为什么肺栓塞会导致晕厥？

肺栓塞导致晕厥的可能机制包括：大面积栓塞加重心脏负荷，使得心输出量急剧下降，导致脑动脉供血减少；心脏负荷不断增加，导致发生快速或缓慢心律失常；肺栓塞可引起血管迷走性反射，导致晕厥。

临床医生在面对晕厥患者时，往往考虑心、脑源性因素，这是无可厚非的，但应该把肺栓塞这个可能性在大脑上过一遍，详细询问病史，比如是否有口服避孕药（女性患者）、下肢静脉曲张、长时间乘坐飞机、肿瘤、职业（长途汽车司机等更容易发生DVT）等。

尤其是注意分析心电图情况，既能发现急性肺栓塞蛛丝马迹，也能与急性冠脉综合征鉴别。顺手查一个D二聚体，很多情况（比如肿瘤、炎症、出血、创伤等）都会引起D二聚体升高，故特异性不高，但D二聚体阴性的预测价值很高，水平正常多可排除急性肺栓塞。

有人建议心电图和D二聚体应该作为晕厥查阅患者的常规检查。如果患者收入心内科，多会做心脏彩超检查，超声心动图在提示诊断、预后评估及除外其他心血管疾病方面有着重要价值，超声心动图可以提供急性肺栓塞的直接和间接征象，直接征象为发现肺动脉近端或右心血栓，如同时临床表现怀疑肺栓塞，可明确诊断，但阳性率不高。

间接征象多是右心负荷过重的表现，比如右心室壁局部运动幅度下降，右心室或（和）右心房扩大，三尖瓣返利速度增快以及室间隔左移等。动脉血气分析也可做，但相关指标并无特异性，可表现为低氧血症等，数据表明40%的急性肺栓塞患者其SaO2正常。

如果高度怀疑急性肺栓塞，而其他检查未能确诊，那么CT肺动脉造影（CTPA）势在必行。急性肺栓塞的直接征象为肺动脉内低密度充盈缺损。

因为急性肺栓塞缺乏典型的临床表现，任何一个科室都可能接触到肺栓塞病人，所以每一个医务人员都应该对急性肺栓塞提高认识，对晕厥、呼吸困难、胸痛、咯血、胸闷等为主诉的患者，应该在脑海中快速过一遍有无急性肺栓塞可能，需要做哪些检查，已经做了哪些检查，有没有发现等。

参考文献：

[1]PaoloPrandoni,AnthonieW.A.PrevalenceofPulmonaryEmbolismamongPatientsHospitalizedforSyncope.NEJM.

[2]裘宇芳.以反复晕厥为主要表现的肺栓塞1例.临床心血管病杂志.

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