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病例讨论凶险型前置胎盘产妇麻醉处理一

2016-11-25 来源：本站原创浏览次数：次

年9月6日

凶险型前置胎盘产妇麻醉处理一例

病例汇报（杜云飞、曾维福，江西九江）

患者XXX,女，36岁，因“孕32周2天，出血4+小时”入院。

入院时生命体征平稳，神志清楚，双肺呼吸音清晰，心脏听诊未见异常，腹部触诊未见异常。

患者年，年足月顺产两女婴，年4+月引产一次，年引产时发现前置胎盘行剖宫取胎术，自然流产两次，年因胎儿脑积水引产一次。.2.11别院B超示“中期妊娠，中心型前置胎盘？胎盘植入？”

入院诊断“完全性前置胎盘伴出血，孕8产3孕32周2天，臀位，先兆临产，瘢痕子宫”。入院后间断吸氧，静滴硫酸镁，氨甲环酸。入院后仍有阴道流血，于4月4号7点45分左右突然阴道大量出血，约ml，HR，RR22，BP90/52mmhg，Spo%，神志清楚，面色口唇苍白，四肢末梢冰凉，大汗淋漓。给予吸氧，复方氯化钠ml，氯化钠ml，羟乙基淀粉ml同时静滴快速补液，备血及术前准备。

患者于8:00入手术室，入室血压83/50mmHg（袖带压），HR，RR20，意识模糊，面色苍白，四肢厥冷，双肺呼吸音粗。立即行全麻诱导插管（长托宁0.5mg，芬太尼0.1mg，丙泊酚40mg，罗库45mg），右颈内静脉穿刺置管及桡动脉穿刺置管，快速补液，监测有创动脉压。

入室急查血常规：

8点15手术开始，8点20胎儿剖出后大量出血，血压急剧下降，最低达44/25mmHg，予多巴胺持续静滴、去氧肾上腺素间断推注维持血压，血气分析示Hb低于50g/dl，Hct低于15%，PH7.24，予快速静滴红细胞悬液补充血容量、新鲜冰冻血浆补充凝血因子冷沉淀补充纤维蛋白原、补充血小板、碳酸氢钠纠正酸中毒、葡萄糖酸钙补充钙离子，并持续去氧肾上腺素泵注，有创动脉压及中心静脉压监测。血压波动44/25mmHg--/65mmHg,心率-次/分，CVP2-7mmH2O，术中小剂量七氟醚维持，间断给与罗库溴铵及芬太尼，补充白蛋白。术中胎盘植入，行子宫切除时再次大量出血，继续快速输血输液扩容，升压药维持。12：15（膀胱修补术后）血压升高维持平稳，输血输液速度稍减慢，给与利尿减低心脏负荷保护肾功能。术中皮下肝素钙0U皮下注射抗凝。术中累积出血，尿量，输红悬28U、血浆ml、冷沉淀28U、血小板5个治疗量，输液。于13：15手术结束，血压心律逐渐升高，13：35恢复自主呼吸，13：40拔管，观察半小时后送MICU。

“部分精彩讨论摘录”

中国麻醉~妇产麻醉论坛

萍水相逢

急查凝血是什么情况？

肖剑波

术中血气？

雨雁

肝素钙的使用依据？

Crh

理论上高凝期才抗凝，但临床上往往抓不到！抗凝血酶时间处于上限，说明纤溶亢进倾向！

萍水相逢

如果没有心肌收缩乏力的证据，使用多巴胺升压就可能弊大于利。

高荣磊

术中出血，凝血机制出现问题。

术中每隔半小时的血气

术中的血常规

术中的生化

郝伟

曾维福?为什么要用肝素钙呢？啥时候给呢？

Appleking

大量的输库血，何时补充了钙？

术中也补了钙的。

曾维福

加阳

老七（杜云飞）--中国麻醉论坛没让凝血机制停下来，赞个先，出血原因开始如果是瘢痕部位的话，那么后来出血原因，膀胱修补？理论上不应该。

就是胎盘植入到膀胱。

杜云飞

Appleking

我看血气钙有时低，有时正常。

是的，在后半部分我们补了两次钙。

杜云飞

高荣磊

这样的病人处理凝血机制异常是关键！是否监测尿量，体温。

高荣磊?凝血是关键，支持。

杜云飞

木木

这个患者救治还是很及时的，不过有几个不足：1、产科准备不足，仓促应对手术，看贵院的规模，患者持续流血，孕32周完全可以选择性剖宫产，没必要等到患者大出血时仓促应对。2、这个胎盘植入的位置估计已经到了膀胱，做完子宫全切，修补完膀胱，我只能说很及时，没有耽误就立刻做了切子宫的决定3、多巴胺的应用欠妥，确实可以通过大量输液输血，冷沉淀、血浆、纤维蛋白原补充循环，这时可以选择去甲升压的4，术中凝血机制控制的一致不错，肝素使用的也很及时，没必要等纤溶亢进了再给，目前临床上大量出血时还是尽量早用。

吕小静

萍水相逢?请教老师，这样的血凝我们该怎么输血制品？怎么纠正？

萍水相逢

补充凝血因子目前血制品有，FFP和冷沉淀。药房有凝血酶原复合物。

木木?你的第一个问题非常好，产科总有侥幸心理，总想小孩在肚子里多呆一会，再说赶上周末了;?第二个问题，其实当时产科主刀医生在切除子宫的问题上还是不够果断、还是尝试了一下，我再三告诉她们血压稳不处了，才决定切除子宫，?第三个问题，其实我感觉这个病例的血液来的还是非常及时，医院的血液需要是很难达标的.

杜云飞

高荣磊

大量输血引起的并发症同样要得到重视,我觉得重点讨论一下，凝血机制，怎么合理使用肝素，大量输血引起的并发症，及心肝肾功能障碍的预防？

高荣磊?说的是，怎么样在危机时刻、需要大量输血的情况下来检测凝血、预防DIC、诊断出DIC、肝素如何运用和时机?

杜云飞

刘涛

学习了，出血这么多抢救成功了，产科处理上如果出血量大，是否可以早期大量血垫压破宫腔，及早结扎双侧子宫动脉？产科大出血很快进入DIC，肝素应用指征很难掌握。紧急情况下，医院估计会比较早期切除子宫，因为血源有限，大量补液后，产妇还是高凝吗？