全膝关节置换术应用不同剂量氨甲环酸有效性

内容来源：医院

作者：李林涛吴海山符培亮袁帅周义钦吴宇黎

人工全膝关节置换术是治疗终末期膝骨关节炎成熟而有效的手术方式，能明显缓解疼痛并改善功能。但是，全膝关节置换常伴围术期大量失血，术后输血率甚至高达10%～62%。尽管异体输血常被用来治疗术后中重度失血，但也可能导致过敏反应、溶血反应、感染甚至肾衰竭等并发症。使用止血带能有效减少术中出血，但是术后仍会出现明显失血。有研究显示，减少术后出血能明显降低患者住院天数、医疗支出以及死亡率。目前临床上有多种方法来保持患者在围术期的血红蛋白水平，如血液稀释、自体血回输、使用促红细胞生成素或者抗纤溶药物等。全膝关节置换围术期失血主要基于以下原因:①手术创伤所致的纤溶反应;②术中应用止血带引起缺血再灌注损伤，引发纤溶亢进。氨甲环酸是赖氨酸的衍生物，能够通过阻断纤维蛋白原的赖氨酸位点，发挥强效抗纤溶作用，所以理论上能够有效减少术中出血，进而减少输血。目前已有研究证实氨甲环酸能够减少全膝置换围术期失血，但最佳用药剂量尚不明确，大剂量的氨甲环酸是否会增加深静脉血栓风险也需进一步研究。本研究采用随机双盲对照研究，比较全膝关节置换围术期不同剂量氨甲环酸对术后血红蛋白、显性失血、隐性失血、输血以及深静脉血栓发生率的影响。

1.1一般资料本随机对照双盲医院医学伦理委员会批准，纳入年1—9月之间拟行初次单侧人工全膝关节置换术的骨关节炎患者。纳入标准:①术前血红蛋白、血小板、凝血功能正常;②术前下肢静脉彩超正常。排除标准:①年龄＞80岁;②既往有深静脉血栓、肺栓塞病史;③对氨甲环酸过敏;④贫血;⑤凝血功能异常或血小板减少疾病;⑥严重的肝肾功能异常;⑦严重的慢性心脏疾病;⑧神经或脑血管疾病。最终本研究共纳入90例并签署知情同意书。所有患者在术前1d检查血红蛋白、红细胞容积、凝血功能以及血小板作为基线数据。根据入院时间，每6例为区组进行划分，通过电脑随机法分为3组，每组30例:关闭切口前静脉滴注生理盐水(A组);关闭切口前静脉滴注氨甲环酸(10mg/kg(B组);关闭切口前静脉滴注氨甲环酸15mg/kg(C组)。分配药物前组别被隐藏，药物由专人根据信封进行分装并交由护士混合ml生理盐水进行滴注。本实验采用二次揭盲法，数据采集完成后行第一次揭盲，数据统计分析结束后第二次揭盲。1.2手术方法及围术期处理所有患者采用全身麻醉，患肢行止血带加压，压力为患者收缩压+mmHg。手术采用髌旁内侧入路，均由同一手术组完成，假体均为非限制性后稳定型骨水泥固定人工全膝关节假体。术后弹力绷带加压包扎，并行关节腔内低负压吸引24h，拔管后患者下床部分负重锻炼。术前30min及术后12h72例行头孢呋辛(EssetiFarmaceuticis．r．l．，Italy)1．5g、18例克林霉素静滴。术后下地行走前使用足底静脉泵。术后12h给予低分子肝素0.2ml(IU，依诺肝素钠，Aventis，French)皮下注射，每隔24h规律使用。7d后改用利伐沙班10mg口服，每日1次，直至术后35d。当术后复查血红蛋白低于80g/L时，予输注红细胞悬液。1.3观察指标①术中出血量。②记录术前血红蛋白含量(Hbpre)、术后24h引流量(GV)并检测引流液血红蛋白含量(Hbg)，实际引流血液量=GV×Hbg/Hbpre。③术后第1、5天复查血常规;④应用Nadler方程计算总血容量，应用血红蛋白平衡法计算围术期总失血量及隐性失血量。患者血容量(patient＇sbloodvolume，PBV)=k1×h3+k2×m+k3，h为身高(m)，m为体重(kg)。男性k1=0.，k2=0．，k3=0．;女性k1=0.，k2=0.，k3=0．。根据PBV计算血红蛋白丢失量(Hbloss)=(Hbpre－Hbe)×PBV+Hbt，其中Hbe为第5天血红蛋白含量，Hbt为输血中所含血红蛋白含量。经检验，1单位红细胞悬液含52g血红蛋白。总失血量=0×Hbloss/Hbpre;显性失血量=术中出血量+实际引流血液量;隐性失血量=总失血量－显性失血量。⑤输血患者比例:各组输血患者与每组总人数的比例。⑥深静脉血栓与肺栓塞发生率:术后第5天行双下肢血管彩超确诊深静脉血栓;术后30d内根据症状对怀疑肺栓塞患者行肺动脉造影确诊。1.4统计学分析采用SPSS17.0进行统计学分析。术中出血、血红蛋白含量、总失血量、隐形失血量的组间比较采用单因素方差分析和组间两两比较q检验，输血及深静脉血栓发生率的比较采用卡方检验，组间两两比较采用卡方分割法。检验水准α=0.05。

2.1基本资料的比较3组患者的性别、年龄、体重指数(bodymassindex，BMI)、术前血红蛋白、凝血酶时间(TT)、凝血酶原时间(PT)和活化部分凝血酶原时间(APTT)、PBV的差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

2.2手术相关指标的比较3组手术时间和术中出血量的差异无统计学意义(P＞0.05)。3组术后引流量对比差异有统计学意义(P＜0.05)。其中B、C组明显低于A组，差异有统计学意义(P＜0.05);B组高于C组，但差异无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

表13组行全膝关节置换术的骨关节炎患者基本资料的比较

注:A组关闭切口前静脉滴注生理盐水;B组关闭切口前静脉滴注氨甲环酸10mg/kg;C组关闭切口前静脉滴注氨甲环酸15mg/kg。BMI:体质量指数;TT:凝血酶时间;PT:凝血酶原时间;APTT:活化部分凝血酶原时间;PBV:患者血容量;Hbpre:术前血红蛋白

表23组行全膝关节置换术的骨关节炎患者

注:A组关闭切口前静脉滴注生理盐水;B组关闭切口前静脉滴注氨甲环酸10mg/kg;C组关闭切口前静脉滴注氨甲环酸15mg/kg。与A组比较，aP＜0.05

表33组行全膝关节置换术的骨关节炎患者血红蛋白含量的比较(?x±s，g/L)

注:A组关闭切口前静脉滴注生理盐水;B组关闭切口前静脉滴注氨甲环酸10mg/kg;C组关闭切口前静脉滴注氨甲环酸15mg/kg。与A组比较，aP＜0.05;与本组术前比较，cP＜0..4失血量的比较

2.4.1总失血量:根据血红蛋白平衡法计算的术后的总失血量3组对比差异有统计学意义(P＜0.05)。其中A组的总失血量大于B、C组，B、C组较A组分别降低了.1ml和.4ml，差异有统计学意义(P＜0.05);虽然C组较B组降低，但是差异无统计学意义(P＞0.05)。见表4。

2.4.2显性失血量:3组的显性失血量差异有统计学意义(P＜0.05)。其中，B、C组之间的差异无统计学意义，但是A组显性失血量明显多于B、C两组，差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表4。

2.4.3隐性失血量:术后的隐性失血量3组的差异有统计学意义(P＜0.05)。A、B组的差异无统计学意义(P＞0.05)，但是A、B组与C组之间的差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表4。

表43组行全膝关节置换术的骨关节炎

注:A组关闭切口前静脉滴注生理盐水;B组关闭切口前静脉滴注氨甲环酸10mg/kg;C组关闭切口前静脉滴注氨甲环酸15mg/kg。与A组比较，aP＜0.05;与B组比较，cP＜0..5输血及并发症情况A、B、C组术后输血数分别为6例、2例和1例，3组之间的差异没有统计学意义(χ2=5．，P=0．)。术后第5天3组下肢血管彩超均未发现深静脉血栓，第30天3组均未出现症状性肺栓塞的患者。

人工全膝关节置换在围术期通常会出现明显的失血，增加输血风险和术后感染机会，严重的甚至危及生命。如何减少围术期失血已经是骨科医生共同







































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