CCIF2015荆志成急性肺栓塞

在第十八届全国介入心脏病学论坛期间，医院荆志成教授用深入浅出的语言为大家讲解了肺栓塞与肺梗死的区别、D-二聚体的临床监测意义以及肺栓塞治疗现状。荆教授精彩的现场演讲让人感觉意犹未尽，跟随心在线记者，一起来感受一下吧！临床上，约80%的深静脉血栓是无症状的，易被漏诊。超过70%的致死性肺栓塞是在死亡后被发现的。因此，肺栓塞的诊断率有待提高。肺栓塞≠肺梗死发生肺栓塞后，血栓进入肺循环，由于肺循环面积比较大，不会引起很严重的症状。这个跟心肌梗死是有区别的。肺组织供血主要来源于支气管动脉，肺泡也可以直接从空气中获氧，而心肌获氧的唯一途径就是冠状动脉。冠脉堵塞会引起心肌梗死，而肺栓塞不一定会引起肺梗死。绝大多数肺栓塞不会引起肺梗死，因为它既不会影响支气管动脉的供血，也不会影响肺泡缺氧。很小的肺动脉由血栓刺激，引起肺动脉痉挛，诱发周围支气管动脉和小气管痉挛同时发生，这一小部分肺组织缺血缺氧发生坏死，称为肺梗死。组织坏死后会引起强烈的刺激，临床中，常常会看到患者咳出来“血”，其实是暗红色的血凝块，病理学证实其为坏死的肺组织。肺栓塞是一种血液疾病由于血栓形成，脱落至肺循环，引起血流动力学障碍，因此，肺栓塞原发病属于血液性疾病。抗凝药物的治疗靶点D-二聚体的临床监测意义可帮助排除静脉血栓栓塞

D-二聚体在血液中检测，完全阴性的情况下（判断标准为年龄*10，如果患者50岁，小于μg/L为正常；如果患者70岁，小于μg/L为正常），则可以基本上排除体内有活动性的血栓形成。

肿瘤患者的血栓倾向

对于肿瘤患者，肿瘤细胞在血液内流动，就会有血栓形成以包裹肿瘤细胞并限制其转移，这种情况下，D-二聚体就会升高，但是这种增高是有限度的，一般在μg/L以内，如果超过μg/L或大幅度升高，就说明肿瘤合并有严重的深静脉血栓或者肺栓塞。

判断主动脉夹层是否稳定

在夹层撕裂的过程中，会启动外源性凝血途径，D-二聚体会升高。因此，监测D-二聚体可以帮助我们判断夹层是否稳定以及手术的紧急性。

检测雌激素和孕激素药物

对于多囊卵巢综合征的年轻女性患者，在处方避孕药以调理月经的时候，一定要监测D-二聚体。D-二聚体一旦升高，说明避孕药诱发了深静脉血栓形成，肺栓塞形成风险很高，但很多妇科医生并不了解这种情况。

判断溶栓的疗效，与血栓的表面积变化有关

使用rt-PA、尿激酶溶栓，药物的不良反应跟剂量呈线性相关，即剂量越大，出血的风险越高。但溶栓的疗效跟剂量没有关系，跟溶栓药物与血栓的接触面积有关，可以使用介入的方法，把血栓打碎，让溶栓药物与血栓充分接触。溶栓前和溶栓后的D-二聚体比值可以帮助我们判断溶栓的疗效。

决定抗凝时程

年ESC学会认为，如果没有特殊原因，肺栓塞患者抗凝治疗3个月后可以停药。每周检测一次D-二聚体，连续3次正常，我们可以考虑减量或者停药，停药之后还要监测几次。D-二聚体可以帮助我们决定抗凝的时程。

预测静脉血栓栓塞的复发如果肺栓塞患者抗凝期间，D-二聚体突然再次升高，就说明肺栓塞会再次发生。没有慢性的肺栓塞，只有肺栓塞引起的慢性肺血管病变，但肺栓塞可以反复发作，预测的方法即为监测D-二聚体。肺栓塞治疗现状1.介入治疗，外科医生吸引器达不到的肺动脉远端，可以使用球囊扩张（目前还有FFR指导下行球囊扩张），目前这项技术以及非常成熟，术后肺动脉压明显下降。

2.除了抗凝治疗，替格瑞洛、利伐沙班等，4次/日，20μg/日，逐渐增加到4次/日，60~80μg/日，对治疗慢性反复发作的肺栓塞是有帮助的。

3.静脉滴注Rho激酶抑制剂Fasudil，对急性肺栓塞引起的肺血管痉挛、肺梗死有非常好的疗效；目前该药物的适应证是蛛网膜下腔出血引起的脑血管痉挛，但它对冠脉痉挛、肺动脉痉挛、肠系膜血管痉挛都是有好处的。4.皮下注射Remodulin，治疗慢性血栓栓塞性肺血管病也有显著的疗效。现场讨论刘梅林（医院）：实际临床工作中，抗凝治疗在肺栓塞患者恢复过程中起着非常重要的作用。关于D-二聚体，如果其检测的方法本身受限制，那么把D-二聚体作为强支撑的价值是不是有待考虑？荆志成：目前经美国FDA批准，D-二聚体阴性可以排除肺栓塞的试剂有：法国生物梅里埃公司、西班牙国际仪器公司以及刚刚批准的法国Stago公司生产的试剂。最后，考虑到本届论坛在贵阳，海拔相对较高，荆教授说，急性高原反应会引起低氧血症，常常误诊为肺栓塞，这是需要特别注意的，肺栓塞引起的低氧血症有其自身的特点。心在线专业平台专家打造记者郭淑娟┆美编柴明霞┆制版李娜







































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