骨科手术与静脉血栓栓塞症VTE
2016-12-12 来源：本站原创 浏览次数：次VTE与骨科有何关联？
流行病学调查证实：骨科大手术患者为VTE极高危人群
VTE是骨科患者常见而严重的并发症
骨科大手术患者必需常规预防VTE
1静脉血栓栓塞症（VTE）的概念静脉血栓栓塞症（VTE）是指血液在静脉内不正常地凝结，使血管完全或不完全阻塞，属静脉回流障碍性疾病。
VTE包括两种类型：深静脉血栓形成（DVT）及肺动脉血栓栓塞症（PE）。
DVT可发生于全身各部位静脉，以下肢深静脉为多见，近年来发病率明显增高。下肢深静脉血栓形成是肺栓塞血栓栓子的主要来源，预防下肢DVT可降低PE的发生风险。
PE是指自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支，以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床和病理特征的综合征，是骨科围术期死亡的重要原因之一。
2骨科大手术后VTE危害严重VTE是骨科大手术，如全髋关节置换术（THA）、全膝关节置换术（TKA）和髋部周围骨折手术（HFS）术后常见且后果严重的并发症，可导致肺栓塞、股青肿和深静脉血栓后遗症等严重不良后果，显著影响患者的临床转归，也是患者围手术期死亡的主要原因。
按目前文献报道，骨科围手术期VTE发病率高达40-80%，PE发生率最高可达10%，其中致死性PE发病率为0.1%-5.0%，显著高于一般人群。严重PE发生前通常没有先兆，一旦发生，心肺复苏成功率极低。
3骨科手术后VTE高发的原因多年前Virchow首先描述了深静脉血栓的三大发病原因：静脉损伤、血流瘀滞和血液高凝状态，被称为Virchow’sTriad。
骨科手术和原有创伤导致患者静脉损伤；手术后固定、制动、卧床引起患者下肢血流瘀滞；禁食、手术、麻醉、止血药物、创伤失血、术后发热又导致了患者的血液高凝状态。所以说骨科手术可以诱发静脉血栓的全部发病原因，这是骨科手术后VTE高发的根本原因。
如果患者再并发其他常见的VTE危险因素，包括老龄、既往静脉血栓病史、肥胖、瘫痪、术中应用止血带、恶性肿瘤、中心静脉插管、慢性静脉瓣功能不全等，就使的骨科手术后VTE更加高发。危险因素越多，发生静脉血栓栓塞症的风险就越大。
4为何我们见到骨科VTE这么少？VTE的临床症状主要有以下三方面，让我们逐一分析为什么我们临床见到的骨科VTE并不如文献报道的那么多：
DVT引起静脉回流障碍，会导致肢体肿胀。而在静脉不全阻塞的患者，肢体肿胀往往不很明显；而不全阻塞的深静脉血栓通常是漂浮血栓，更易于导致PE。
DVT引起静脉内膜的无菌性炎症，会导致局部疼痛。骨科患者由于原有伤情或手术创伤同样会引起下肢疼痛，使疼痛的症状往往会被患者和医生忽视。
PE导致患者心率增快、心悸，同样会被创伤和手术掩盖，一旦发生致死性PE时为时已晚。
5骨科患者VTE的风险评估正因为骨科患者VTE高发，症状隐匿，易被忽视，且后果严重，近年来骨科专家们从鲜血和生命的代价中总结出一整套骨科患者围手术期VTE防治方法，其中中华医学会骨科学分会《中国骨科大手术深静脉血栓形成预防指南》就是最具代表性的文献。
指南指出，VTE风险评估是防治工作中最重要的环节。骨科患者VTE评估主要分为两个方面：一是患者是否存在VTE；二是患者发生VTE风险评分。
评估患者是否存在VTE主要依据患者的症状、体征和辅助检查，其中D-二聚体检测和下肢静脉彩超检查是首选、常规的检查方法。临床有疑问时，还需要进一步检查下肢顺行静脉造影或CTV。
评估患者发生VTE风险大小主要依据WELLS评分等系统性评估工具。具体评分方案如下表。再根据评分多少确定预防方案。
6骨科患者VTE的预防措施对接受骨科大手术患者需常规进行静脉血栓预防。针对风险评估结果，采取不同等级的VTE预防方案。预防方法包括基本预防、物理预防和药物预防。
(一)基本预防措施：
手术操作尽量轻柔、精细，避免静脉内膜损伤；
规范使用止血带；
术后抬高患肢，防止深静脉回流障碍；
常规进行静脉血栓知识宣教，鼓励患者勤翻身、早期功能锻炼、下床活动、做深呼吸及咳嗽动作；
术中和术后适度补液，多饮水，避免脱水；(6)建议患者改善生活方式，如戒烟、戒酒、控制血糖及控制血脂等。
(二)物理预防措施：
足底静脉泵、间歇充气加压装置及梯度压力弹力袜等，利用机械原理促使下肢静脉血流加速，减少血液滞留，降低术后下肢深静脉血栓形成的发生率。
推荐物理预防与药物预防联合应用。单独使用物理预防仅适用于合并凝血异常疾病、有高危出血风险的患者。出血风险降低后，仍建议与药物预防联合应用。
对患侧肢体无法或不宜采用物理预防措施的患者，可在对侧肢体实施预防。应用前宜常规筛查禁忌。
下列情况禁用物理预防措施：
充血性心力衰竭，肺水肿或下肢严重水肿；
下肢深静脉血栓症、血栓(性)静脉炎或肺栓塞；
间歇充气加压装置和梯度压力弹力袜不适用于下肢局部情况异常(如皮炎、坏疽、近期接受皮肤移植手术)、下肢血管严重动脉硬化或其他缺血性血管病及下肢严重畸形等。
(三)药物预防措施：对有出血风险的患者应权衡预防下肢深静脉血栓形成与增加出血风险的利弊。
普通肝素：普通肝素可以降低下肢深静脉血栓形成的风险，但治疗窗窄，使用时应高度重视以下问题：(1)常规监测活化部分凝血酶原时间，以调整剂量；(2)监测血小板计数，预防肝素诱发血小板减少症引起的出血；(3)长期应用肝素可能会导致骨质疏松。
低分子肝素：低分子肝素的特点：(1)可根据体重调整剂量，皮下注射，使用方便；(2)严重出血并发症较少，较安全；(3)一般无须常规血液学监测。
Xa因子抑制剂：治疗窗宽。剂量固定，无须常规血液监测，可用于肝素诱发的血小板减少症。(1)间接Xa因子抑制剂，如磺达肝癸钠，皮下注射，较依诺肝索能更好地降低骨科大手术后下肢深静脉血栓形成的发生率，安全性与依诺肝素相似。(2)直接Xa因子抑制剂，如利伐沙班，应用方便，口服1次/日，与药物及食物相互作用少。与低分子量肝素相比，能显著减少静脉血栓发生，且不增加出血风险。
维生素K拮抗剂:目前临床最常使用的维生素K拮抗剂(如华法林)，因价格低廉，可用于下肢深静脉血栓形成的长期预防。其主要缺点：(1)治疗剂量范围窄，个体差异大，需常规监测国际标准化比值(internationalnormalizedratio，INR)，调整剂量控制INR在2．0～2．5，INR3．0会增加出血危险；(2)易受药物及食物影响。
药物预防注意事项:
(1)由于作用机制、分子质量、单位、剂量以及抗Xa和抗IIa因子活性等存在差异，因此，药物预防过程中只能使用一种药物，不能换用。每种药物都有各自的使用说明、注意事项及副作用。
(2)对存在肾功能、肝功能损害的患者，应注意药物剂量。低分子肝素、磺达肝癸钠不适用于严重肾损害患者。
(3)椎管内血肿少见，但后果严重。因此，在行椎管内操作(如手术、穿刺等)前、后的短时间内，应避免使用抗凝药物。
(4)对使用区域阻滞麻醉或镇痛(腰丛等)者，应注意用药、停药及拔管时间。神经阻滞前7天停用氯吡格雷；术前5天停用阿司匹林；若使用低分子肝素，应于末次给药18小时后拔管；若使用肝素，应于末次给药8～12小时后拔管，拔管2-4小时后才能再次给药；如使用华法林，不建议采用硬膜外麻醉，或必须于末次给药48小时后拔管；磺达肝癸钠半衰期较长，不建议在硬膜外麻醉或镇痛前使用。
药物预防禁忌证：
绝对禁忌证：①近期有活动性出血及凝血障碍；②骨筋膜间室综合征；③严重头颅外伤或急性脊髓损伤；④血小板低于20x／L；⑤肝素诱发血小板减少症者，禁用肝素和低分子肝素；⑥孕妇禁用华法林。
相对禁忌证：①既往颅内出血；既往胃肠道出血；③急性颅内损害或肿物；④血小板减少至(20-)x／L；⑤类风湿视网膜病患者。
7预防骨科大手术DVT的具体方案人工全髋关节置换术和人工全膝关节置换术：基本预防措施和物理预防措施参照第三部分相关内容。药物预防的具体方法：
（1）手术前12小时内不再使用低分子肝素，术后12～24小时(硬膜外腔导管拔除后2-4小时)皮下给予常规剂量低分子肝素；或术后4-6小时给予常规剂量的一半，次日恢复至常规剂量。
（2）磺达肝癸钠2．5mg，皮下注射，术后6-24小时(硬膜外腔导管拔除后2-4小时)开始应用。
（3）利伐沙班10mg，口服，术后6--10小时(硬膜外腔导管拔除后6~10小时)开始使用。
（3）术前或术后当晚开始应用维生素K拮抗剂(华法林)，监测用药剂量，维持INR在2.0-2.5，勿超过3．0。
（4）不建议单独应用低剂量普通肝素、阿司匹林及右旋糖酐，也不建议常规预防性置入下腔静脉过滤器预防肺栓塞。有高出血风险的全髋或全膝关节置换患者，建议采用足底静脉泵或间歇充气加压装置进行物理预防，当高出血风险下降时可采用药物联合预防。
髋部周围骨折手术：基本预防措施和物理预防措施参照第三部分相关内容。药物预防的具体方法：
（1）伤后12小时内开始手术者：①术后12～24小时(硬膜外腔导管拔除后2--4小时)皮下给予常规剂量低分子肝素；或术后4-6小时给予常规剂量的一半，次日恢复至常规剂量。②磺达肝癸钠2．5mg，术后6-24小时皮下注射。③术前或术后当晚开始应用维生素K拮抗剂(华法林)，监测用药剂量，维持INR在2.0-2.5，勿超过3.0。
（2）延迟手术:自入院之日开始综合预防。术前12小时停用低分子肝素。磺达肝癸钠半衰期长，不建议术前使用。若术前已用药物抗凝，手术应尽量避免硬膜外麻醉。术后预防用药同伤后12小时内开始手术者。
（3）利伐沙班：暂无适应证。
（4）对有高出血风险的髋部周围骨折患者，推荐单独采取足底静脉泵或间歇充气加压装置物理预防。当高出血风险下降时再采用与药物联合预防。
预防深静脉血栓形成的开始时间和时限：
骨科大手术围手术期深静脉血栓形成的高发期是术后24小时内，所以预防应尽早进行。但术后越早进行药物预防，发生出血的风险也越高。因此，确定深静脉血栓形成的药物预防开始时间应当慎重权衡风险与收益。骨科大手术后凝血过程持续激活可达4周，术后深静脉血栓形成的危险性可持续3个月。与人工全膝关节置换术相比，人工全髋关节置换术后所需的抗凝预防时限更长。对施行全髋关节、全膝关节置换及髋部周围骨折手术患者，推荐药物预防时间最短10天，可延长至11—35天。
8急性VTE的治疗有效地抗凝治疗可以减少50%致死性PE发生。但经近年多项研究表明，在抗凝后DVT患者约33-79%发生PTS。远端DVT患者2-29%发生PTS。33%患者会出现静脉瓣膜返流，23%会发生慢性肢体静脉功能不良(CVI)。显然单纯应用抗凝方法治疗DVT已被认为是缺乏有效性的。因此抗凝加血栓消除成为治疗急性DVT的最新策略。介入导管植入局部溶栓最为推崇。
腔静脉滤器的临床应用。经过多项研究腔静脉滤器置入治疗急性DVT是必要和有效的。近年随着高科技的发展，各种质量良好的可回收或可转换滤器应用临床，人体损害明显减少。
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