骨科大手术术后深静脉血栓预防问答浅释

深静脉血栓是临床上骨科大手术术后常见的并发症之一，也是骨折患者围手术期死亡的主要原因之一。对骨科大手术患者施以有效的预防方法，不仅可以降低发生深静脉血栓的风险，减轻患者痛苦，还可降低医疗费用。本期骨科小编参考“中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南”、科室的诊疗规范及临床诊疗经验，将有关骨科大手术术后静脉血栓的预防知识以问答形式进行浅释，以指导骨折术后的患者积极康复，减少此类并发症的发生。

一、临床上常说的骨科大手术都有哪些？

临床上最常提到的骨科大手术有：髋关节置换术、膝关节置换术及髋部周围骨折手术（包括股骨颈骨折、股骨粗隆间骨折、髋臼骨折）。当前，一些复杂的下肢骨折（如股骨髁间粉碎性骨折等）也归到骨科大手术的概念中，需要积极进行术后静脉血栓的预防。

二、导致静脉血栓栓塞的常见危险因素有哪些？

导致深静脉血栓的常见原因有：1.患者高龄；2.静脉血流缓慢或停滞（长期卧床或石膏制动）；3.血管内壁的创伤（开放伤、严重碾挫伤）；4.血液高凝状态（肥胖、“三高”患者）；

一般来讲，任何引起静脉损伤、静脉血流停滞及血液高凝状态的原因都是发生深静脉血栓的危险因素，其中骨科大手术是其中极高危因素之一。其他常见的继发性危险因素包括老龄、创伤、既往静脉血栓栓塞症病史、肥胖、瘫痪、制动、术中应用止血带、全身麻醉、恶性肿瘤、中心静脉插管、慢性静脉瓣功能不全的。少见的原发性危险因素有抗凝血酶缺乏症等。

总体来说，患者所占的危险因素越多，深静脉血栓的发生机率就越高，当骨科大手术伴有其他危险因素时，发生深静脉血栓的危险性更大。

三、深静脉血栓形成的常见临床表现、发生部位及危害有哪些？

深静脉血栓形成早期可表现为沿深静脉分布局部压痛、全腿肿胀、肿胀小腿周径超过健侧肢体1cm、患侧小腿凹陷性水肿等症状，倘临床上大手术术后的患者出现以上症状中的一项或几项，则需及时通知临床医师行对症处理。

原则上说深静脉血栓可发生于全身各部位静脉，在临床工作中常见的以下肢深静脉为多，最常见于骨科大手术后。

下肢近端（腘静脉或其近侧部位）深静脉血栓形成是肺栓塞血栓栓子的主要来源，预防深静脉血栓形成可降低发生肺动脉血栓栓塞症的风险。肺动脉血栓栓塞症是指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支导致的肺循环和呼吸功能障碍疾病，是骨科围手术期死亡的主要原因之一。

四、常见预防骨科大手术深静脉血栓形成的措施有哪些？

对接受骨科大手术的患者需积极进行预防静脉血栓的发生。临床上预防方法包括基本预防、物理预防和药物预防。

（一）基本预防措施：

1.手术操作尽量轻柔、精细，避免静脉内膜损伤；2.常规使用止血带；3.术后抬高患肢，防止深静脉回流障碍；4.入院后即常规进行静脉血栓知识宣教，鼓励患者勤翻身、早期功能锻炼、下床活动、做深呼吸及咳嗽动作；5.术中和术后适度补液，多饮水，避免脱水；6.建议患者改善生活方式，如戒烟、戒酒、控制血糖及控制血脂等。

（二）、物理预防措施：

术后应用足底静脉泵、下肢间歇充气加压装置及患者穿戴梯度压力弹力袜等，利用机械原理促使下肢静脉血流加速，减少血液滞留，降低术后下肢深静脉血栓形成的发生率。

注意，对于充血性心力衰竭，肺水肿或下肢严重水肿患者、下肢深静脉血栓症、血栓（性）静脉炎或肺栓塞患者、下肢局部情况异常（如皮炎、坏疽、近期接受皮肤移植手术）患者、下肢血管严重动脉硬化或其他缺血性血管病及下肢严重畸形者禁用物理预防措施，建议应用前常规筛查禁忌。

（三）、药物预防措施：

临床常用的预防深静脉血栓的药物有皮下注射用的普通肝素、低分子肝素、依诺肝素等，口服的有华法林、利伐沙班等。由于临床应用药物预防需考虑药物对患者肝肾功能的影响、不同的患者剂量各异、需考虑用药禁忌等因素，故必须严格遵守临床医师指导或者是在临床医师监督下进行用药，而对有出血风险的患者应权衡预防下肢静脉血栓形成与增加出血风险的利弊。

五、预防骨科大手术深静脉血栓形成一般何时开始，持续多长时间？

骨科大手术围手术期深静脉血栓形成的高发期是术后24小时内，所以预防应尽早进行。但术后越早进行药物预防，发生出血的风险也越高。因此，确定深静脉血栓形成的药物预防开始时间应当慎重权衡风险与收益。

骨科大手术后凝血过程持续激活可达4周，术后深静脉血栓形成的危险性可持续3个月。与人工全膝关节置换术相比，人工全髋关节置换术后所需的抗凝预防时限更长。

一般来讲，临床上对于对施行全髋关节、全膝关节置换及髋部周围骨折手术患者多采取“2+3”模式，即术后2周的住院期间内采取皮下注射类药物治疗，2周出院后再继续口服抗凝药物3周，合计5周时间为足疗程，当然，具体到每位患者还是有所不同，还需要严格遵守手术医生的医嘱来执行。

六、关于深静脉血栓形成预防的几点补充说明。

1.采取各种预防措施前，应参阅药物及医疗器械生产商提供的产品说明书。

2.对静脉血栓栓塞症高危患者应采用基本预防、物理预防和药物预防联合应用的综合措施。有高出血风险患者应慎用药物预防措施。

3.不建议单独采用阿斯匹林预防静脉血栓栓塞症。

4.应用抗凝药物后，应严密观察药物副作用。出现严重出血倾向时应根据具体情况采取相应的实验室检查，或请相关科室会诊，及时作出处理。

5.药物的联合应用会增加出血并发症的可能性，故临床上多不推荐联合用药。

以上建议一部分来自小编科室的常规诊疗规范，同时参考了“中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南”和临床实践总结，希望能够为一些深静脉血栓高危患者群体提供一些指导。当然，深静脉血栓的预防是一项严谨且庞大的工程，远非只是几条建议即可避免那么简单，需要医护人员、患者本人及患者家属从思想上高度重视，治疗期间密切配合、不懈的努力和共同的辛勤付出。对于按上述建议使用后，仍然发生深静脉血栓形成和肺动脉血栓栓塞的情况，应立即请有关科室会诊，及时诊断，综合对症治疗。

祝愿广大患者朋友健康平安！

医院骨伤五科