肿瘤与静脉血栓栓塞我国肿瘤相关VTE

作者：医院肿瘤内科刘嘉寅王医院姑息治疗中心刘巍

预防性抗凝治疗可明显降低患者血栓并发症的发生率，但其在我国肿瘤相关静脉血栓栓塞（VTE）中的预防及应用还远远不足，如何更好地推动肿瘤患者VTE类疾病预防是目前我国肿瘤界所面临的紧迫问题。

目前国外针对肿瘤患者VTE的指南规范很多，主要包括美国国立综合癌症网络（NCCN）发布的《肿瘤相关静脉血栓栓塞性疾病》；年加拿大新颁布《加拿大肿瘤患者静脉血栓栓塞管理共识推荐》；另外，美国临床肿瘤学会（ASCO）、美国国立卫生研究院（NIH）、美国胸科医师学会（ACCP）、国际血栓与止血学会（ISTH）相继颁布多项指南和专家共识，均旨在规范和改善肿瘤患者VTE的合理预防和治疗。我国于由中国临床肿瘤学会（CSCO）、中国抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会（CRPC）及中华医学会血液分会白血病淋巴瘤委员会组织专家制定更新了《中国肿瘤相关静脉血栓栓塞症的预防与治疗专家共识》，其中重要内容如下。

肿瘤与VTE

恶性肿瘤本身即为VTE的重要高危险因素。恶性肿瘤患者多有凝血机制异常，实验室检查表现为纤维蛋白降解产物（FDP）增高、血小板计数增加、血小板聚集功能亢进、纤维蛋白溶解系统功能低下和高纤维蛋白原血症等。肿瘤患者发生VTE的风险较非肿瘤患者至少增加4~6倍，并导致其生存率显著下降。另外，恶性肿瘤患者应用化疗可引起血管内皮细胞的毒性反应及损伤。

科兰纳（Khorana）借助包含大约例肿瘤患者的前瞻性观察试验的数据制作了一个风险评分模型（下表），得分范围为0～7分，分数越高表明VTE的发生风险越高。正如ASCO指南指出，对于Khorana评分≥3或胰腺癌、肺癌、胃癌患者，需要向患者介绍预防性抗凝治疗的风险和获益，可使用预防剂量的低分子量肝素或普通肝素。

VTE诊断

VTE诊断及评估内容包括静脉血栓的形成、血栓性静脉炎、肺栓塞等情况。

静脉血栓形成典型的静脉血栓形成临床症状包括疼痛、静脉血栓形成的同侧下肢远端水肿或锁骨上区水肿，但并非所有病例均存在上述症状。实验室检查D-二聚体用于肿瘤患者的深静脉血栓（DVT）诊断可靠程度有限，缘于肿瘤患者D-二聚体均升高；这时应考虑蛋白C，如蛋白C下降应该考虑高凝的可能。物理检查方面推荐患者尽可能接受血管超声检查。多普勒静脉超声检查是初步诊断DVT的首选静脉影像学方法。如果超声检查结果阴性或不确定，并且临床上持续高度怀疑DVT，建议采取其他成像方法（按优先顺序排列）：①造影剂增强CT扫描（即间接CT静脉造影），②磁共振成像（MRI及MR血管造影），③静脉造影。静脉造影结果是确诊DVT的金标准。

图1DVT/浅静脉血栓（SVT）的诊断流程

浅表血栓性静脉炎诊断浅表血栓性静脉炎主要根据临床表现，如触痛、红斑，浅静脉相关性坚硬条索。病变进展期间，应进行影像学随访评价。对于大隐静脉和股总静脉的隐股交界处（交界处2厘米内）血栓的患者，鉴于累及深静脉系统和造成栓塞的风险，应接受DVT的治疗。共识中浅表血栓性静脉炎并不包括周围导管相关性血栓症。

肺栓塞典型的临床表现包括不明原因的呼吸急促、胸痛、心动过速、情绪不安、晕厥、氧饱和度下降，但并非所有肺栓塞患者都存在这些典型的临床表现，建议CT血管造影（CTA）检查作为初步诊断肺栓塞的首选成像方法。

图2肺栓塞的诊断流程

VTE预防与治疗

关于预防VTE样本量最大的两项研究——PROTECHT（化疗期间预防静脉血栓栓塞）和SAVE-ONCO显示，预防用药后，行化疗的肿瘤患者VTE发生率明显下降。

PROTECHT研究入组例可走动的患者，随机分配至低分子量肝素预防组和安慰剂组。结果显示。与安慰剂组动/静脉血栓栓塞发生率（3.9%）相比，低分子量肝素预防组（2.0%）下降50%（P=0.02）。

SAVE-ONCO研究入组例可走动、化疗后的局部晚期实体瘤或转移性肿瘤患者，随机分配至预防剂量semuloparin组和安慰剂组。VTE发生率在semuloparin组患者为1.2%，而在安慰剂组为3.4%（P＜0.）。

另外，我们应看到，这两项研究未根据VTE风险将患者分层。

VTE预防对VTE预防可实施机械性预防、药物预防等措施。鼓励对所有住院肿瘤患者进行VTE风险评估，可借助较常用的Khorana评分，或者Caprini评分系统及VTE风险分析，并根据不同的评分结果提出抗凝建议。对于VTE风险高危、无抗凝治疗禁忌的肿瘤住院患者（或临床疑似肿瘤患者），则应进行预防性抗凝治疗，抗凝治疗应贯穿整个住院期间。

VTE治疗对于不合并抗凝禁忌证的肿瘤患者，一旦被确诊为VTE，应立即开始接受治疗（疗程5～7天），可以使用低分子量肝素、普通肝素（静脉给药）或磺达肝癸钠。对于合并VTE的肿瘤患者，低分子量肝素的长期治疗效果更佳。

尤其需要重视肺栓塞的治疗，诊断肺栓塞的同时，应立即进行肺栓塞风险评估。对于无抗凝治疗相对禁忌证的患者，一旦被确诊为肺栓塞，应立即启动抗凝治疗；当评估了肺栓塞高危患者的肿瘤状况后，医生应考虑溶栓或其他治疗措施，并同时评估患者的出血风险。

图3肺栓塞的治疗

肿瘤患者VTE预防性或治疗性抗凝治疗的禁忌证如下所示：近期中枢神经系统（CNS）出血、颅内或脊髓高危出血病灶；活动性出血（大出血）；24小时输血超过2个单位；慢性、有临床意义的可测量出血＞48小时；血小板减少症（血小板＜50×/L）；血小板严重功能障碍（尿毒症、再生障碍性贫血等）；近期进行出血风险很高的大手术；凝血障碍基础疾病；凝血因子异常；凝血酶原时间（PT）或活化部分凝血活酶时间（APTT）升高；腰麻或腰椎穿刺；高危跌倒（头部创伤）等。

肿瘤患者VTE预防及控制是姑息治疗的重要组成部分

姑息治疗重点







































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