世界血栓日张强必须重视深静脉血栓的规范

年，RudolVirchow教授提出血栓形成的三大要素：血管损伤、血流缓慢、高凝。该理论至今仍被学术界广泛引用。年3月，世界血栓与止血学会（ISTH）宣布将他的生日作为“世界血栓日”，一纪念他的贡献。即将迎来第三届世界血栓日，美迪可特意分享此文章，此文章于记医院门诊的著名血管外科专家张强医生整理。

问：早期发现的血栓是否就可以用药物溶解掉呢？

张强：关于溶栓的问题，一直在医学界存有争议。在我国，许多人听到“溶栓”这个很有诱惑的字眼，就抱有很大的期望。其实，“溶栓”两字更多的是指药物的机理而非必然的治疗结果。最新的国际ACCP血栓治疗指南里并没有推荐溶栓为下肢深静脉血栓的首选治疗，其原因有三：一是静脉血栓的临床表现滞后，溶栓药物对机化的血栓无效；二是溶栓药物的出血风险很大；三是大量对比研究表明溶栓的治疗效果并不优于抗凝治疗。

问：刚才提到的抗凝治疗，是下肢深静脉血栓的首选治疗方案吗？

张强：是的。只要病人没有出血倾向或凝血功能方面的问题，一般首选抗凝治疗。抗凝治疗的作用在于防止血栓继续蔓延或形成新的血栓，给侧枝循环的开放、缓解症状争取条件。

问：规范治疗是否指的是抗凝治疗？

张强：抗凝治疗作为下肢深静脉血栓的首选方案，其应用的技巧不同也会造成结果不同。规范的抗凝治疗有以下几个要点：（1）低分子肝素皮下注射先于华法令口服。华法林起效比较慢，用药早期可以诱导血栓形成。因此，一定要使用低分子肝素作为启动抗凝方案。（2）等华法林起效并相对稳定时再停用低分子肝素皮下注射。（3）调整华法林的剂量要以参考INR指标，以TNR维持在2.0~3.0为最佳。（4）抗凝治疗的时间在3~6个月。（5）每次调整华法林剂量后第三天再复查INR。剂量调整以每次1/4片为妥，避免大减大增。(6)影响华法林的因素较多，个体差异大，尽量至少每两周检查INR。（7）使用华法林的品牌不要轻易更变。因为每家产品的药效不同。（8）使用肝素后要检查血小板，预防肝素诱导的血小板减少症（又称HIT）。对于DVT合并癌症的患者ACCP（美国胸科医师协会）权威抗栓指南推荐应用低分子肝素治疗至少3个月。

问：如果不规范治疗，有可能会造成哪些后果？

张强：不规范治疗往往表现在以下几个方面。一是以辅助的药物（如阿司匹林等）治疗替代抗凝药物（肝素和华法林）。这种情况容易导致新鲜血栓形成，肺栓塞的概率大大增加。二是抗凝药物剂量和时间不足（INR未达标、抗凝时间小于3个月），导致效果不佳或是遗留下肢静脉血栓后遗症。三是抗凝药物剂量过大（INR超标），或是过度采用溶栓药物，造成大出血。四是只对腿部的静脉做B超，忽略了髂静脉，使得部分病人错过预防肺栓塞的机会，丧失生命。

问：有个叫“拜瑞妥”的药物，可以替代华法林吗？这样就可以免去每周的化验。

张强：拜瑞妥（利伐沙班）用于关节置换手术后静脉血栓形成的预防、以及房颤患者的抗凝。其治疗静脉血栓的适应症和潜在的副作用在许多发达国家未得到证实和通过，但在我国不久通过新适应症的审批。目前不能完全替代华法林。从临床试验结果来看，其抗凝效果和华法林相当，但是价格昂贵而且缺乏拮抗药物，我们会慎重使用。

问：刚才提到只要病人没有出血倾向或凝血功能方面的问题，一般首选抗凝治疗。那么对于有出血倾向的病人可以选择怎么样的治疗呢？

张强：病人近期有手术史、脑血管意外以及有凝血功能不良的病人，不应该使用或慎重使用抗凝治疗。这类病人如果有肺栓塞风险或已经发生肺栓塞，应该植入腔静脉滤器。当然，腔静脉滤器植入的指证把握，是检验我们血管外科医生知识水平和医德水平的方法之一。是否从严掌握手术指证，是否从病人的利益去考虑，是我们每一个血管外科医生必须思考的问题。

问：如果错过了最佳的治疗，怎么办呢？

张强：首先要明确血栓的部位和范围、有无肺栓塞、有无髂静脉血栓。治疗上还是以规范抗凝治疗为主。随着侧枝静脉的开放，大部分病人的肿胀会得到缓解，即便血栓会长期存在于深静脉。后续治疗的重点是预防静脉血栓后遗症（一般在两年后出现）和复发新的血栓（新鲜血栓容易脱落）。一般以穿弹力袜为主。弹力袜主要功能是加强小腿肌肉泵作用，压力在20mmHg左右即可。一般股静脉血栓的再通率较高，而髂静脉的再通率极低。因此，了解髂静脉有无血栓可以预测以后的结果。

问：这次关于下肢深静脉血栓的采访，让大家对这个疾病有了更深的认识。谢谢您！

张强：不客气。

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