下肢深静脉血栓形成治疗指南与实践

下肢深静脉血栓形成治疗指南与实践

深静脉血栓形成是一种常见的、严重的疾病，多继发于手术、分娩、肿瘤等危险因素，发病率呈逐年上升趋势。若得不到及时治疗，将会发生一系列并发症，影响病人生活质量甚至危及生命。其中，最为严重的是深静脉血栓形成后综合征及肺栓塞。因此，必须重视深静脉血栓形成的早期、规范治疗。目前，国内外均有关于深静脉血栓形成的治疗指南，这些指南可以指导临床对深静脉血栓形成病人进行规范化治疗。常用的治疗方法有抗凝（低分子肝素、利伐沙班等）、系统性溶栓、置管溶栓、血栓机械性清除术以及弹力袜治疗等。这些方法的合理选择，将会提高深静脉血栓形成的治疗效果，改善病人的生活质量。

深静脉血栓形成（deepveinthrombosis，DVT）好发于下肢，是血管外科领域的一种多发病，常继发于手术、分娩、肿瘤等危险因素，其发病率每年不断上升，美国静脉血栓栓塞症（VTE）发病率每年（～）/10万例次，欧洲国家每年为（～）/10万例次，而亚洲地区为（13～57）/10万例次［1］。欧盟的一项流行病学调查提示，每年有症状的DVT发生总数为～例。下肢DVT病人早期起病比较隐匿，症状不明显，很容易漏诊。若得不到及时治疗，至少有1/3的病人发展为深静脉血栓形成后综合征（post-thromboticsyndrome，PTS），栓子脱落后可以引起致命性肺动脉栓塞［2］。PTS是下肢DVT最严重的远期并发症，常常表现为患肢肿胀、浅静脉曲张、湿疹、色素沉着，严重时还可以出现反复的下肢静脉性溃疡，对病人的生活和工作产生了巨大的影响。因此，必须重视对下肢DVT病人进行早期诊断和治疗，减少PTS的发生。目前，国内外最新的关于DVT的治疗指南有美国胸科医师协会（AmericanCollegeofChestPhysicians，ACCP）制定的第9版治疗指南，英国国家临床与健康管理协会（NationalInstituteforHealthandClinicalExcellence，NICE）制定的VTE治疗指南以及中华医学会外科学分会血管外科学组制定的深静脉血栓形成的诊断和治疗指南［3-4］。这些指南可指导临床对DVT病人进行规范化治疗。

1抗凝治疗

抗凝治疗可以有效降低血栓发生的危险以及血栓复发的概率，是急性期DVT治疗的基础［3］。抗凝治疗应该从诊断确立或高度可疑时即进行。常用的抗凝药物有肝素（UFH）、低分子肝素（LMWH）、维生素K抑制剂（VKA）等［5］。目前，标准的抗凝方法是LMWH联合VKA。ACCP9及NICE指南建议，对于急性DVT病人应早期给予肠外抗凝药物（如LMWH）治疗，并同时进行VKA抗凝治疗。VKA治疗时国际标准化比值（INR）应维持在2～3之间（目标值为2.5）。一般首次发生DVT，没有明显危险因素和基因学诊断正常的病人，抗凝治疗的时间为3～6个月，当合并血栓复发高危因素时，抗凝时间应延长［6］。

但是，标准抗凝方法存在一些缺陷，比如肠外抗凝药物的给药途径可能给病人带来不便，VKA的治疗范围较窄，需要进行复杂的实验室检测INR以及潜在的巨大出血风险等。为了解决这些缺陷，目前已有新的抗凝药物开发并用于临床，其中Xa因子抑制剂（如利伐沙班）已越来越多地应用于临床。利伐沙班可通过口服给药，起效迅速，使用过程中无需监测，与食物无相互作用，很少出现药物间相互作用［7］。国外一项大型临床三期试验对利伐沙班在DVT治疗中的效果以及安全性进行了评估，结果表明，利伐沙班可以达到与LMWH联合VKA同样的疗效，且并发大出血的概率低，安全性较高［8］。该试验在我国也得出了相似的结论［9］。这个结果表明，利伐沙班可以作为一种治疗DVT的有效抗凝药物。目前，在欧美许多国家，利伐沙班已经成为DVT治疗的一线用药。今年，利伐沙班也获得我国国家食品药品监督管理总局（CFDA）批准，用于DVT及房颤的治疗。

其他正在研究的抗凝药物有口服Xa因子抑制剂阿哌沙班，肠外抗凝药物艾卓肝素和生物素化戊糖等［10］。这些研究均会进一步促进疗效好、副反应少的新型抗凝药物的问世。

2溶栓治疗

尽管抗凝治疗对于防止血栓形成和血栓复发具有重要作用，但却不能直接溶解血栓。对于严重的大面积DVT或股青肿，单纯的抗凝治疗是不够的。从远期疗效看，单纯的抗凝治疗无法有效地预防PTS的发生，几乎95%的中央型DVT在5年之后会出现下肢深静脉瓣膜功能不全。因此，只有消除静脉血栓，降低静脉压，才能够有效保护下肢深静脉瓣膜，预防PTS的发生。溶栓治疗可以通过药物快速溶解血栓，达到降低静脉压力，恢复静脉管腔通畅的目的。常用的溶栓药物有尿激酶（UK）、重组链激酶、重组组织型纤溶酶原活化剂（rt-PA）等。对于发病时间在14d以内，存活期＞1年且出血风险较低的中央型DVT病人可给予溶栓治疗［3］。溶栓可以分为系统性溶栓和导管溶栓（catheter-directedthrombolysis，CDT）。与传统的抗凝治疗相比，溶栓治疗虽然可以快速溶解血栓，但与此同时也带来了较大的出血风险。系统性溶栓的出血风险更高于CDT。因此，应该严格把握溶栓的适应证和禁忌证，选择合适的病人进行治疗。活动期或近期（3个月）的内出血，近期脑梗死史，颅内或椎管内肿瘤、血管畸形，近期开颅或脊椎手术史；妊娠；凝血功能异常以及严重肝功能异常者应被视为禁忌。

最近几年，腔内技术的发展为DVT及其并发症的治疗提供了新的方法。如经皮血栓切除术、静脉成形术、下腔静脉滤器植入（inferiorvenacavalfilters，IVCfilters）等［11］。美国静脉疾病治疗指南和中华医学会外科学分会血管外科学组最近制定的DVT治疗指南对急性期中央型或混合型DVT，在全身情况好、预期存活期≥1年、出血风险较小的前提下，推荐首选CDT治疗。

CDT是通过多孔的导管将溶栓药物直接注射到静脉血栓内，目的是能够迅速溶解血栓，缓解急性症状以及保留静脉瓣膜功能。CDT一般用于发病14d以内的急性中央型DVT、股青肿、IVC植入的病人以及常规治疗后血栓面积仍不断增大的病人。美国介入放射学会建议，对于符合适应证的病人，可以将CDT作为抗凝治疗的辅助治疗措施，因为CDT可以防止PTS的发生，迅速缓解急性中央型DVT的症状［12］。在CDT术后，若口服抗凝药物VKA未达到有效的血药浓度，可通过保留在静脉中的导管向血栓部位滴注肝素，以防止血栓复发。CDT的主要并发症为出血，其中大出血的可能性为0～13%，小出血的可能性为0～25%［13］。因此，应尽量选择无出血倾向的近心段DVT病人进行CDT治疗。

目前，临床也有开展CDT药物机械联合导管介入溶栓（pharma







































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