认识肠系膜上动脉栓塞

发病机制

1.病因研究进展急性肠系膜上动脉栓塞，大多数来源于心脏，来自风湿性心脏病与慢性心房纤颤的左心房，急性心肌梗死后的左心室，或者经心肌梗死后的附壁血栓，心内膜炎，瓣膜疾病或瓣膜置换术后自行脱落或者是经心血管导管手术操作引起的脱落栓塞，偶有原因不明者。再者解剖因素决定其易形成栓塞，肠系膜上动脉从腹主动脉呈锐角分出，与血液主流方向一致，几乎与主动脉平行，栓子通常堵塞在肠系膜上动脉自然狭窄处即空肠第一支的远端、结肠中动脉的分支处，或者更远的部分(一般3ｖpx范围)，所以常见的坏死部位也在Treitz韧带和回盲瓣之间，一般情况越靠近主干动脉远端的闭塞小肠受力范围越小。2.发病机制研究进展

研究进展

1.辅助诊断检查进展(1)实验室检查进展：(2)特殊检查进展：彩色超声多普勒检查具有简便无损伤的优点，若发现肠系膜上动脉内栓子影像及血流中断，即可明确诊断。Huisman等研究显示，对比增强螺旋CT对于诊断急性肠系膜上动脉栓塞具有很高的敏感性和特异性。血管造影是诊断肠系膜上动脉栓塞的最可靠方法。Chabert等认为，肠系膜上动脉栓塞死亡患者中90%是由于延误诊断造成的。因此，为了能对临床疑似患者做出早期诊断，尽管血管造影是一种侵袭性检查，也是十分必要的。一般先做腹主动脉造影以了解肠系膜动脉开口部有无堵塞，并除外夹层动脉瘤。当近端通畅时，则做选择性肠系膜上下动脉造影，以确定栓子部位。心电图对急性肠系膜上动脉栓塞诊断有特殊价值，大多数患者心电图异常，可出现房颤。CT检查对急性肠系膜上动脉栓塞诊断无特异性，主要除外其他急腹症。近年来，两阶段CT(BiphasicCT)血管造影对肠系膜血管栓塞诊断的特异性和敏感性达到%和73%。SMA的栓子阻塞一般位于距SMA起点4ｖpx、大的分支起点处，多位于结肠中动脉起始处，可能充满第1支空肠动脉，选择性SMA造影可清晰地显示栓子，有无侧支循环存在，有时可发现微小的栓子堵塞于周围的肠系膜动脉分支处，主要表现为SMA或分支中断、充盈缺损、肠壁强化减弱，诊断敏感性为96%。2.临床诊断进展我国目前已步入耉龄化社会，心血管疾病发病率逐年升高，故对既往有心肌梗死、脑栓塞或心房颤动病史的耉年急腹症患者，要高度重视肠系膜上动脉栓塞存在的可能性。Bergan等提出剧烈急腹痛、器质性心脏病、强烈的胃肠排空症状(肠鸣音亢进、恶心、呕吐或腹泻)，此三联征是早期诊断肠系膜上动脉栓塞的主要依据。Kozuch和Brandt认为传统的血管造影和最近的CT血管成像是诊断的基石。肠系膜上动脉造影是诊断的—金标准―，但是相对费时而且没有广泛应用，与之相比，CT检查相对更容易，目前被广泛使用。对难以解释的急性腹痛患者进行CT检查可以及时发现动脉栓塞。急性肠系膜上动脉栓塞患者往往合并风湿性心脏病、房颤、冠心病、脑梗塞、动脉粥样硬化等诱发疾病，有学者提出本病的高危因素包括年龄＞50岁、瓣膜性心脏病、心律失常、近期心肌梗死。血清肌酸磷酸激酶、乳酸脱氢酶、碱性磷酸酶及氧化谷胱甘肽等增高有助于肠坏死的诊断，血清脂肪酸结合蛋白测定可作为诊断早期肠缺血的敏感方法。实验室检查结果对急性肠系膜上动脉栓塞诊断无特异性，但能反应病情的危重程度，有助于提出疑诊和排除诊断。

治疗和预防

一旦高度怀疑本病，应尽早剖腹探查。早期诊断至关重要，发病24h内获得诊断，患者生存率在50%以上，如果延迟诊断，生存率不足30%。Acosta等亦报道早期诊断和手术疏通栓塞血管可使至少一半的患者存活。手术治疗包括肠系膜上动脉切开取栓术和肠管切除术。在肠缺血可逆期，单纯肠系膜上动脉切开取栓术可能治愈。即使已发生部分肠坏死，也应先行取栓，使可回逆的肠管恢复血运，然后再切除已坏死肠襻，这可以挽救濒临坏死的肠管，减少短肠综合征的发生。此外要重视原发病的治疗，控制病情发展，以减少血栓栓子的再度形成和脱落。近年来陆续有关于介入溶栓治疗成功的报道。经导管灌注尿激酶20万U、罂粟碱30ｖmg，同时配合全身抗凝及扩张血管药物的应用，30min后重复造影，有进展可重复灌注，如无进展，则果断中转外科手术治疗，避免小肠广泛坏死。新近更有经皮肠系膜上动脉取栓治疗SMAE的方法：造影确诊后，将超滑导丝跨越梗阻段，以8F长动脉鞘更换造影导管；动脉鞘沿导丝跨越梗阻段，退出扩张管，20ml注射器抽负压，缓慢回抽动脉鞘至有血液进入注射器；将注射器内血液推出，检查有无栓子，复查动脉造影，了解动脉开通情况。上述操作可反复进行，直至栓子完全取出。当取出的栓子伴有新鲜血栓时，可经动脉给予尿激酶溶栓。与传统治疗相比，可避免肠管的切除或缩小坏死的范围，一定程度上降低病死率。用口径大、带有扩张管的动脉长鞘负压抽吸取栓，同时给予罂粟碱/尿激酶解痉和溶栓，效果满意。肠管已缺血坏死者应及早行坏死肠管切除术。对不能完全肯定肠管是否仍有活力者，可以将活力可疑肠管外置，待病人度过急性期后再行二次处理。急性肠系膜上动脉栓塞早期诊断时，可单纯行栓子摘除术，即使患者已发生肠梗塞也应先行取栓术，使部分缺血的肠管血运恢复，肠切除范围缩小，避免短肠综合征。若栓子取出后动脉喷血不畅，说明近端动脉有阻塞性病变，此时可施行SMA??腹主动脉转流术。临床上多采用大隐静脉(也可用人造血管)在腹主动脉和SMA间作旁路吻合。腹膜炎和肠坏死是急性肠系膜上动脉栓塞独立预后指标。是否发生肠坏死与发作到就诊时间密切相关，争取在肠坏死之前得以诊断和处理，当已有肠梗阻乃至腹膜炎征象时，及时果断地进行手术探查，不可强调诊断的精确性而拖延治疗时间。

研究热点

急性肠系膜上动脉栓塞早期诊断困难，临床表现无特异性，检查方法均有局限性，误诊率、病死率较高。同时该类患者伴发有严重的器质性疾病，给治疗带来更多的风险，手术曾经被作为治疗本病的唯一方法，现在主张积极的放射介入治疗及早期未出现肠坏死时的溶栓治疗，但总的疗效不佳。