急诊高度疑诊肺血栓栓塞症患者发生猝死的相

选自中华危重病急救医学,,28(04)

肺血栓栓塞症（PTE）是猝死的常见原因之一。国外一项调查显示，有20%～30%的猝死是由PTE所致[1]；国内季斌等[2]的尸检报告显示，PTE致猝死病例占同期猝死病例的13%。从发生猝死的时间看，PTE死亡病例中近2/3的患者在发病后2h内发生猝死，85%的患者在发病6h内死亡[3]。这种特点造成了很多PTE患者猝死发生在急诊科，及时诊断及治疗可能会明显减少PTE的病死率。但在急诊科往往因为患者猝死发生较突然，或在就诊后短时间内发生猝死、临床漏诊以及病情太重等原因，未行CT肺动脉造影（CTPA）、肺动脉造影、放射性核素肺通气/灌注扫描等确诊PTE[4]，且死后大部分患者未进行尸检，对研究有关PTE患者发生猝死的相关因素造成了困难。医院急诊部年1月至年6月疑诊PTE且发生猝死患者的临床资料，探讨PTE患者发生猝死的危险因素。

1　对象与方法

1.1　病例选择

1.1.1　猝死组病例资料：

选择年1月至年6医院急诊部高度疑诊PTE且发生猝死的病例。入选标准：①临床征象符合PTE表现；②Wells评分6分；③在就诊后6h内发生猝死；④排除常见的易引起猝死的疾病，如急性心肌梗死（AMI）、主动脉夹层破裂及恶性心律失常等。

诊断：12例患者纳入猝死组，其中男性6例，女性6例；年龄20～75岁，平均（51.3±15.5）岁。10例符合入选标准，临床诊治参与者有急诊内科医生及呼吸科、心内科会诊医生（均为副主任医师），集体讨论后认为PTE的可能性大于其他疾病；入院后即刻采血检测心肌肌钙蛋白T（cTnT）及肌酸激酶同工酶（CK-MB）均正常；心电图无AMI表现；心电图及心电监护未发现致死性心律失常表现；无胸痛、背痛等主动脉夹层破裂表现；均经抢救无效死亡。另2例患者在急诊时即高度疑诊PTE，Wells评分均为4.5分，发生猝死后抢救成功存活，分别经肺动脉造影、CTPA确诊PTE。

1.1.2　非猝死组病例资料：

选择同期经CTPA确诊PTE的急诊患者。入选标准：确诊为PTE后在急诊科救治及住院期间均未发生猝死。

诊断：符合标准者35例，其中男性20例，女性15例；年龄31～85岁，平均（62.3±14.4）岁。35例患者的PTE诊断及治疗均符合年中国PTE诊断与治疗指南标准[5]，均经增强CT扫描确诊。

1.1.3　伦理学：

本研究符合医学伦理学标准，所有检测和治疗均获得过患者家属的知情同意。

1.2　观察指标及方法：

由一名不知评分目的的医生进行患者临床资料采集及Wells评分。

1.2.1　临床症状和体征：

6个月内接受抗肿瘤治疗或肿瘤转移，4周内手术史，呼吸困难、晕厥、胸痛、下肢不对称性水肿等发生情况。

1.2.2　实验室检查：

心电图表现为典型SⅠTⅢQⅢ、心率、白细胞计数（WBC）、D-二聚体、动脉血氧分压（PaO2）、动脉血二氧化碳分压（PaCO2）。

1.3　统计学处理：

应用SPSS13.0统计软件进行数据处理。符合正态分布的计量资料用均数±标准差（±s）表示，不符合正态分布的计量资料用中位数（四分位数）〔M（QL，QU）〕表示。采用单因素两水平设计一元定量资料分布描述及差异性分析方法比较两组的定量指标，方差齐时采用t检验，方差不齐时采用Wilcoxon秩和检验；使用χ2检验分析各定性指标在两组间的频数分布差异。采用logistic回归法筛选PTE患者发生猝死的危险因素。P0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1　单因素分析

2.1.1　两组患者定量资料比较（表1）：

表1

肺血栓栓塞症（PTE）患者是否发生猝死两组患者定量与定性资料分布描述及差异性分析

与非猝死组比较，猝死组年龄较小，心率较快，WBC较高，PaO2较低（均P0.05）；而两组D-二聚体、PaCO2差异无统计学意义（均P0.05）。

2.1.2　两组患者定性资料比较（表1）：

与非猝死组比较，猝死组6个月内接受抗肿瘤治疗或肿瘤转移、4周内手术和晕厥史以及下肢不对称性水肿发生率更高，胸痛发生率较低（均P0.05）；两组性别构成、是否有呼吸困难、心电图是否表现为典型SⅠTⅢQⅢ比较差异均无统计学意义（均P0.05）。

2.2　多因素logistic回归分析（表2）：

表2

基于logistic回归前进法筛选PTE患者发生猝死的危险因素

根据单因素分析结果，采用前进法筛选出WBC、心率2个变量代入logistic回归方程，结果显示，WBC和心率是PTE患者发生猝死的独立危险因素（均P0.05）。

3　讨论

3.1　Wells评分与PTE诊断的关系：

目前临床通常采用Wells评分、Geneva评分和修正后Geneva评分来评估PTE的临床可能性。由于本组资料中大部分猝死患者无X线胸片资料，故未采用Geneva评分进行评估。另外本组资料中猝死组患者病情较重，入院后有严重的低氧血症，部分患者有不同程度的意识障碍，对于是否有"单侧下肢疼痛"表述不准确，故未采用修正后的Geneva评分进行评估。针对Wells评分中"肺栓塞（PE）较其他的诊断更可能"项目具有很大的主观性，故采用参与临床诊治过程的急诊内科医生及呼吸、心内科会诊医师的评估意见，且参与评估的医生均为副主任医师，提高了评分结果的可靠性。本研究猝死组除2例猝死后复苏成功并行CTPA确诊PTE的患者外，其余10例Wells评分均6分。国内外临床研究均发现，高危患者用Wells评分预测PE的符合率达%[6,7]。本组10例患者的临床征象高度符合PTE表现，D-二聚体均μg/L，均发生了猝死，且猝死过程与PTE猝死过程相似，因此预测PTE的符合率为%，可靠性较高。

3.2　年龄与PTE猝死的关系：

本组单因素定量分析结果显示：猝死组平均年龄较非猝死组小。张挪富等[8]报道老年组发生大面积PE的比例较非老年组低；黄芸和费广鹤[9]证实PE患者栓塞程度与病情严重度呈正相关，考虑相对年轻的患者发生大面积PE的概率更大，病情更重，也更易发生猝死。

3.3　晕厥与PTE猝死的关系：

本研究发现，猝死组晕厥发生率高于非猝死组。孔强等[10]发现，急性肺栓塞（APE）患者发生晕厥与肺动脉主干栓塞呈正相关；杨媛华等[11]发现，PTE伴晕厥组患者发生低血压或休克、核素灌注缺损肺段、CTPA检查累及中央肺动脉的发生率及治疗过程中病死率均高于无晕厥组。说明PTE晕厥者病情相对较重，易发生猝死。

3.4　PaO2与PTE猝死的关系：

本组资料显示，PTE猝死组患者PaO2较非猝死组明显降低。黄芸和费广鹤[9]以动脉收缩压（SBP）90mmHg（1mmHg＝0.kPa）或较基础血压下降超过40mmHg为标准，将PE患者分为严重组和非严重组，结果显示严重组PaO2低于非严重组。Goldhaber等[12]发现，血流动力学稳定的APE患者病死率为15%，而不稳定者达58%。表明PaO2较低是PTE患者发生猝死的危险因素。

3.5　胸痛与PTE猝死的关系：

研究发现，PTE患者出现心绞痛样胸痛不能预示PTE的面积和病情的严重性，非大面积PTE组胸膜炎性胸痛发生率明显高于大面积和次大面积PTE组[13]；张挪富等[8]也发现，无胸痛表现是PTE预后不良的危险因素。本研究猝死患者均无胸痛表现，与文献结果一致。

3.6　肿瘤病史与PTE猝死的关系：

王峻等[14]研究显示，肺癌合并PE患者生存期明显短于未合并PE者；胰腺癌合并PE患者病死率也增加[15]。张挪富等[8]认为PTE合并肿瘤是预后不良的危险因素。本研究显示，6个月内接受抗肿瘤治疗或肿瘤转移的PTE患者更易发生猝死，与文献一致。

3.7　手术史与PTE猝死的关系：

有文献报道，外科术后患者的PE发生率为0.1%～1%，病死率为15%～25%[16]。张建政等[17]报道，骨科围手术期患者致死性PE的发生率为0.13%，病死率为67%。Rastan等[18]报道，在心胸外科术后死亡的尸检病例中，PE发生率高达66%。本研究也显示，4周内手术史是PTE发生猝死的影响因素。说明近期手术史不但是PTE发生的危险因素，也是PTE发生猝死的危险因素。

3.8　下肢不对称性水肿与PTE猝死的关系：

张运剑和陆慰萱[19]报道，PE栓子75%～90%来自下肢深静脉血栓，近端深静脉血栓引起PE的危险为50%，致死性血栓多来自近端深静脉。下肢不对称性水肿是下肢近端深静脉血栓的典型临床表现。本组资料也显示，猝死组患者下肢不对称性肿胀发生率较非猝死组高，说明下肢不对称性水肿是PTE患者发生猝死的危险因素。

3.9　WBC与PTE猝死的关系：

大量资料表明PTE患者WBC变化与肺动脉栓塞形成致右心室炎症反应密切相关[20,21,22,23,24,25]。贾卫滨等[26]发现PE确诊患者中WBC升高者占55.6%；张挪富等[8]报道中性粒细胞比例异常是PTE预后不良的危险因素，说明局部炎症反应可能引起外周静脉血WBC或中性粒细胞比例升高。本研究logistic回归分析显示WBC为PTE患者发生猝死的独立危险因素，说明PTE患者WBC与病情严重程度及猝死的发生密切相关。

3.10　心率与PTE猝死的关系：

陈立等[27]证实急性PTE影响患者心功能。Criner等[28]认为PTE患者出现心动过速是急性右心衰竭的征象，心动过速程度与PTE严重程度相关。Goldhaber和Elliott[29]报道，APE患者病死率与是否出现右心室功能障碍相关。本次logistic回归分析也表明，心率增快是PTE患者发生猝死的独立危险因素。

3.11　其他表现与PTE猝死的关系：

本组资料中猝死组与非猝死组呼吸困难、性别、心电图为典型SⅠTⅢQⅢ、PaCO2、D-二聚体差异无统计学意义，说明上述表现是PTE患者较普遍的临床表现，不是发生猝死的影响因素，与文献[8,26]报道一致。

综上所述，本研究表明，性别、呼吸困难及心电图为典型SⅠTⅢQⅢ、PaCO2、D-二聚体不是PTE患者发生猝死的危险因素；年龄相对较轻、无胸痛表现、晕厥、双下肢不对称性水肿、4周内手术史、6个月内接受抗肿瘤治疗或肿瘤转移及PaO2较低是PTE患者发生猝死的危险因素；WBC增高及心率增快是PTE患者发生猝死的独立危险因素。但本研究病例数较少，需增加样本量进一步研究以明确PTE患者发生猝死的危险因素，从而降低病死率。

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