警惕广泛肠系膜静脉血栓下术中小肠持续坏死

病例分享：我在手术中遇到的拦不住的坏死

肠系膜血栓是导致小肠坏死的常见疾病之一，可分为肠系膜动脉栓塞和肠系膜静脉血栓，其中肠系膜动脉栓塞为缺血性坏死，而肠系膜静脉血栓则是缺氧型为主。两者血流特性差异较大，动脉栓塞早期为出多入少，后转变为入多少出多少；静脉血栓早期为入多出少，后因堵塞的静脉压力持续升高，逐渐到达压力平衡，并易出现渗出。静脉血栓形成后可向近远端继续蔓延。当受累肠曲的静脉回流完全受阻时，肠管充血水肿浆膜下先点状出血，后扩散成片。肠壁和肠系膜增厚水肿。继之，肠曲发生出血性梗死呈暗紫色。大量血性液体从肠壁和肠系膜渗出至肠腔和腹腔。静脉急性闭塞尚可反射性引起内脏动脉的痉挛和血栓形成加速肠坏死的过程。最后同样导致低血容量、感染中毒性休克。

笔者于上个月急诊班期间，曾在凌晨3点左右接诊一名急症患者，于中心ICU入院后，经询问病史、查体和辅助检查后，诊断存在肠系膜静脉血栓和门静脉血栓，于凌晨6点与住院总一起行急诊剖腹探查，经旁正中切口进入。切开腹膜后可见大量淡黄色稍有血色腹腔积液流出，初始时接近于喷出，可见腹腔积液量与压力较大。发现约有1.5米小肠肠段坏死，呈紫黑色，肿胀明显，与周围肠段界限尚清晰，颜色过渡为“紫黑-鲜红-粉红”，应当为坏死-渗出-正常的过渡。

考虑到存在坏死肠管，较长，术中仍可见持续出血，术中采取肠切除+肠吻合+出血点探查进行处理。肠切除采取血管钳钝性分离肠系膜，主刀和一助顺次经钝性分离形成通道夹闭已完成分离的5-8cm肠系膜，血管钳间剪断，中线缝合，分离过程见大量肠系膜上静脉血管官腔内静脉血栓，切除段几乎所有静脉官腔均存在，长短2cm-2mm不等。术中选择以鲜红-粉红界面进行肠切除+肠吻合。吻合完成时，检查两吻合端稍有水肿，色粉红稍有鲜红。负压吸引见腹水仍可见洗肉样水颜色，故继续进行小肠后出血点探查，对出血点予以缝合止血。

完成出血点探查约经40分钟。完成后准备关腹，遂行关腹前检查。此时，主刀和一助均发现已缝合肠段再次出现坏死，转变为紫黑色，仍存在颜色过渡“紫黑-鲜红-粉红”，并可见坏死区以外，肠系膜静脉分支中存在血栓，数量较多。经简单的术者手指为标准的测量，估计总长度约20cm，为避免再次发现持续性的坏死蔓延，此次决定对外再扩展总长度约20cm肠管进行切除。笔者此时再次用手测量色泽过渡线距离，遂继续进行肠系膜钝性分离。分离过程中可见，坏死区域静脉官腔仍有静脉血栓，量多。分离和缝合经约1小时完成后，再次查看肠管，发现再次坏死总长约10cm，尚未到达再次肠吻合区。术毕常规处理之外，嘱管床医师注意患者腹部体征，并告知患者家属可能再次出现肠坏死可能，做好再次手术的各方面准备。

术后分析认为，1）切除肠段应当在满足患者基本肠道功能可保留的情况下，多切除坏死范围以外肠管，避免出现术中的持续坏死，不要寄希望于术后基于血栓通和血塞通等药物治疗，因肠切除+肠吻合后可能出血，药物进行血栓再通存在较大风险。2）根据血栓或栓塞病情，充分评估坏死肠管周围肠管及肠系膜血管情况，若存在大量血栓，应当充分警惕，和对切除范围进行扩大。3）未坏死的肠管可能为肠系膜血管的部分堵塞，可以理解为假设有10个通道，而堵塞了5个通道，但存在静脉的侧枝循环，肠管及系膜侧枝循环较丰富，故尚能存活，但功能可能受到不同程度的影响。4）由于侧枝循环不是无条件地朝向正常血管流动，坏死肠段可能为同一静脉分支支配，或多个分支之间均受到累及，因此如有条件，可以考虑分离较大的分支作为切断依据。5）术后需密切观察患者情况，因急诊手术无法通过影像学造影的手段进行更细致的血管情况评估，不能排除进一步的坏死。

本版编辑郑小编

本文为医学干货联盟签约写手原创

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