698内科住院患者静脉血栓栓塞症预防
2018-2-24 来源：本站原创 浏览次数：次一、概述
（一）相关定义
静脉血栓栓塞症（VTE）是包括深静脉血栓形成(DVT)和肺血栓栓塞症(PTE)在内的一组血栓栓塞性疾病，是遗传、环境及行为等多种危险因素共同作用的全身性疾病。无诱因发病者称特发性VTE，其防治有一定的特殊性。
DVT约占VTE的2/3，指血液在深静脉内异常的凝结，导致静脉回流障碍的病症。好发于下肢深静脉，可以无症状或出现局部疼痛、压痛和远端肢体水肿。发生腘静脉以上部位的近端DVT是肺栓塞栓子的重要来源。
PTE约占VTE的1/3，指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支致肺循环和呼吸功能障碍，常表现为呼吸困难、胸闷、胸痛，大面积PTE可发生低血压、休克甚至猝死。
（二）内科住院患者VTE的患病率与危险因素
⒈内科住院患者VTE的患病率
病理资料显示，医院死于PTE的患者的3/4为内科疾病。国外几个大规模临床研究资料显示，内科住院患者如不采取血栓预防措施，VTE的患病率可达4.96%～14.9%。在危重患者中VTE患病率更高：重症监护病房（ICU）患者VTE患病率为28%～33%；急性心肌梗死（AMI）患者为22%；慢性心衰患者为26%；急性脑卒中偏瘫患者高达30%～50%。癌症患者发生VTE的风险较非癌症患者至少增加6倍。
我国的流行病学资料显示，在ICU患者、脑卒中患者及心血管病患者中VTE患病率分别为27.0%、21.7%、4.0%。老年患者为VTE的高危人群，其中呼吸衰竭、接受机械通气、急性脑梗死和急性感染性病VTE患病率为14.3%～23.5%，有VTE病史、静脉曲张、中心静脉置管和永久起搏器置入患者VTE患病率更高(17.6%～34.8%)。我国VTE高危的内科住院患者接受VTE预防性治疗的比率仅13%，远低于国外的报道。
⒉内科住院患者发生VTE的危险因素
⑴导致急性入院的短期因素，如急性呼吸衰竭、急性脑卒中、急性心力衰竭、急性感染性疾病、AMI及其他导致活动受限≥3d的情况。
⑵基础及慢性疾病，如VTE病史、静脉曲张、慢性心力衰竭、恶性肿瘤、偏瘫、高龄（≥75岁）、慢性肺部疾病、糖尿病、胶原血管病及易栓症等。
⑶能增加VTE患病危险的治疗措施，如机械通气、中心静脉置管、抗肿瘤治疗、永久性起搏器置入、糖皮质激素类药物治疗。合并两项以上危险因素的患者发生VTE的风险更高。
（三）内科住院患者VTE预防性治疗的效果评价
⒈机械性预防措施：包括应用分级加压弹力袜、间歇充气加压泵和足底静脉泵。其疗效尚缺乏大规模随机对照研究，但联用两种措施效果优于单用。
⒉低剂量普通肝素（LDUH）：LDUH皮下注射可以预防VTE。有研究证实，使用LDUH明显降低了无症状DVT的患病率。但住院病死率的差异与对照组无统计学意义。
⒊低分子普通肝素（LMWH）：LMWH皮下注射预防内科住院患者VTE效果明显。由于LMWH的疗效不亚于LDUH，并且其生物利用度更好，蛋白结合率更低，不良发应更少，加之不需要监测凝血指标，应用简便易行，有更广泛的应用前景。
⒋维生素K拮抗剂（华法林）：有研究显示低剂量华法林降低有症状的VTE患病率优于安慰剂，但以华法林预防内科住院患者VTE效果的研究较少。
5.磺达肝癸钠：临床研究证实该药可有效预防内科住院患者VTE的发生。
二、预防性治疗的指征与方法
（一）需要进行VTE预防性治疗的内科住院患者
根据VTE风险评估，建议对下列内科住院患者进行VTE预防性治疗：40岁以上因急性内科疾病住院患者，卧床≥3d，同时合并下列病症或者危险因素之一：呼吸衰竭、COPD急性加重、急性脑梗死、心力衰竭（NYHAⅢ或Ⅳ级）、急性感染性疾病（重症感染或感染中毒症）、急性冠状动脉综合征、VTE病史、恶性肿瘤、炎性肠病、慢性肾脏疾病、下肢静脉曲张、肥胖（体质指数＞30kg/m2）及高龄（≥75岁）。
（二）VTE预防性治疗方法
建议所有符合上述条件的呼吸衰竭、心力衰竭、急性脑梗死等内科住院患者应根据具体情况选择机械性预防治疗和/或一种药物预防性治疗。
⒈机械性预防措施
⑴下列内科住院患者需要应用机械方法预防VTE：①无机械预防性治疗禁忌证的VTE高危患者，建议与药物治疗联合应用；②对抗凝药物有禁忌证的VTE高危患者；③出血性脑卒中或缺血性脑卒中，抗凝治疗弊大于利的患者。
⑵患肢无法或不宜应用机械性预防措施者可以在对侧实施预防。
⑶机械方法预防VTE的禁忌证：严重下肢动脉硬化性缺血、充血性心力衰竭、肺水肿、下肢DVT（分级加压弹力袜除外）、血栓性静脉炎、下肢局部严重病变如皮炎、坏疽、近期手术及严重畸形等。
2.药物预防性治疗
对于存在危险因素的内科住院患者，如无禁忌证，根据患者情况，可选择以下一种药物进行预防。单用阿司匹林无助于预防VTE。
⑴低剂量普通肝素（LDUH）：内科VTE高危患者可以应用LDUH进行预防。有效治疗量是U，皮下注射，1次/12h，6～14d。肝素应用的禁忌证：出血性疾病、凝血功能障碍、外伤与术后渗血、先兆流产、恶性高血压、细菌性心内膜炎及对肝素过敏者。
LDUH应用中需特别重视的几个问题：①密切观察出血并发症和严重出血危险，一旦发生，除立即停用肝素外，可静脉注射硫酸鱼精蛋白（1mg/U肝素）；②用药期间对≥75岁老年人、肾功能不全、进展期肿瘤等出血风险较高的人群宜监测APTT以调整剂量；③监测血小板计数，警惕肝素诱导的血小板减少症（HIT），如血小板计数下降50%以上，并除外其他因素引起的血小板下降，应立即停用肝素。
⑵低分子肝素（LMWH）：VTE高危的内科住院患者可以皮下注射LMWH进行预防。预防VTE的有效治疗剂量：依诺肝素40mg，1次/d;达肝素U,1次/d。建议治疗时间为6～14d。LMWH的禁忌证：对LMWH过敏，其余禁忌证同普通肝素。LMWH应用中需要注意的问题：①定期监测血小板计数，每2～3天1次；②不推荐常规监测凝血因子Xa,但对特殊患者（如肾功能不全、肥胖）如有条件可进行测定，并据此调整剂量。
⑶磺达肝癸钠，根据国外资料，内科VTE高危患者可以皮下注射磺达肝癸钠进行预防。其有效剂量为2.5mg，1次/d，建议治疗6～14d。禁忌证：对磺达肝癸钠过敏，其余禁忌证同普通肝素。目前缺乏国内相关的应用资料。
（三）一些特殊临床情况下的VTE预防性治疗
1.急性心肌梗死（AMI）：⑴AMI患者不需要常规用药预防VTE；⑵经评估VTE高危的AMI患者，如无禁忌证，可延长LMWH治疗时间至2周，延长治疗期间改为预防剂量，也可联合使用机械性预防措施。
2．急性脑卒中：⑴缺血性脑卒中患者如无禁忌证，应给予LDUH或LMWH，但联合用药前必须仔细权衡血栓和出血的风险，并建议联合机械性预防措施预防VTE；⑵出血性脑卒中患者如无禁忌证，应使用机械性预防措施预防VTE。
3.ICU患者：⑴ICU中高危VTE患者如无禁忌证，应使用LDUH或LMWH进行预防，并建议联合应用机械方法预防VTE；⑵对同时有高出血风险的患者，先采取分级加压弹力袜和/或间歇充气加压泵预防血栓直至出血风险降低，然后用药物代替机械方法预防血栓，或药物与机械方法联合应用；⑶对药物和机械预防措施均有禁忌证的患者，应加强临床监护和床旁超声检查，以便尽早发现和治疗VTE。
4．恶性肿瘤：⑴对于因内科急症住院的VTE高危恶性肿瘤患者；建议常规给予血栓预防性治疗，如无禁忌证，建议应用LDUH或LMWH，并建议与器械性预防措施联合应用进行预防。⑵对于进行化疗或糖皮质激素治疗的恶性肿瘤患者，不建议常规使用血栓预防性治疗；进展期乳腺癌接受化疗者，可考虑应用低剂量华法林（使INR维持于1.3～1.9）；其它恶性肿瘤治疗期间是否需VTE预防性治疗尚无循证医学依据。
5.肾功能不全：⑴基于安全考虑，对严重肾功能不全患者，建议选择LDUH作为预防性抗凝治疗的药物；⑵肾功能不全会延长LMWH的半衰期而增加出血风险，如选择LMWH，建议减量使用；⑶对肾功能不全的患者应用LMWH时，如有条件，建议每1～2天监测凝血因子Xa水平，据此调整剂量。
（四）几点说明
1.预防性治疗必须个体化，权衡抗凝与出血的利弊。
2.抗凝药物应用后，如发生严重出血，应立即停药，及时采取相应处理措施。
3.按上述建议进行VTE预防性治疗后，仍有可能发生VTE，一旦发生，应采取相应治疗措施。
附一：肝素诱导的血小板减少症（HIT）
HIT是肝素的一种严重不良反应，应用肝素期间无其他原因的血小板突然减少（下降50%以上）以及无法解释的血栓形成是HIT的特点。内科住院患者HIT患病率为1%，LMWH导致HIT的机会低于普通肝素。
⒈建议应用肝素后第4～14天内，应用普通肝素每隔1～2d，应用LMWH每隔2～3d测定血小板计数。
⒉高度怀疑或确定HIT诊断时应停用所用肝素。
⒊由于高凝状态或HIT相关的血栓形成危险性较高，可考虑给予非肝素抗凝药，如阿加曲班、水蛭素或达那肝素。
⒋需要长期抗凝治疗时可以应用维生素K拮抗剂（华发林），但仅在血小板数量恢复至＞×/L或恢复到HIT之前的水平后才能服用。初始剂量必须较低并同时给予阿加曲班、水蛭素或达那肝素至少5d.
⒌对于HIT患者中需要抗凝的特殊人群（孕妇、儿童、冠脉或其它介入术后及血透患者），建议个体化选择抗凝药物的种类和剂量。
附二：内科患者静脉血栓栓塞症的治疗原则
一、VTE的药物治疗
⒈PTE的溶栓治疗：
⑴溶栓治疗适用于急性大面积PTE（出现休克与低血压者）且没有溶栓绝对禁忌证的患者，建议经外周静脉给药。
⑵常用的3种溶栓方案：①尿激酶U/kg持续静脉滴注2h；②链激酶万单位持续静脉滴注2h；③r-tPA50mg持续静脉滴注2h。
⑶如果心脏超声证实有右心室功能障碍，且没有溶栓禁忌证，也可以考虑溶栓治疗。
⒉DVT的溶栓治疗：
⑴急性下肢近端（腘静脉以上）DVT患者，尤其是髂股静脉血栓患者，如出血风险较低，可考虑经导管溶栓治疗；
⑵对于某些广泛的急性近端DVT患者，如出血风险较小，且不具备经导管溶栓的条件，可经外周静脉行溶栓治疗。
3.VTE的抗凝治疗：
⑴抗凝治疗是VTE最基本的治疗方法。当疑诊VTE时，如无禁忌，即应开始抗凝治疗。
⑵对于溶栓治疗的患者，溶栓结束后每4～6h测定APTT，当APTT降至正常值2倍以下时，开始抗凝治疗。
⑶LMWH每日1～2次皮下注射。如依诺肝素1mg/kg，2次/d；达肝素U/kg，2次/d或U/kg，1次/d；那屈肝素86U/kg，2次/d或0.01ml/kg。也可使用普通肝素80U/kg静脉注射，继以18U/kg/h静脉滴注，每4～6小时测定1次APTT，使之达到并维持于正常值的1.2～2.5倍。
⑷可以在肝素开始应用后24h内加用华法林口服，初始剂量3～5mg/d，与肝素需要至少重叠4～5d，当连续2d测定INR达到2.5（2.0～3.0）时即可停用肝素制剂，单纯口服华法林。根据INR调节华法林用量。达到治疗水平前每日监测INR，其后2周每周监测2～3次，以后根据INR的稳定情况每周测定1次或更少。若行长期治疗，约每4周测定INR。
⑸一般口服华法林的疗程至少3～6个月。部分病例的危险因素短期可以消除，疗程可为3个月；栓子来源不明的首发病例，需至少6个月；对复发性VTE、合并肺心病或危险因素长期存在者，如癌症、易栓症、抗磷脂抗体综合征可抗凝12个月或更长，甚至终身抗凝。
二、VTE的非药物治疗
⒈对于某些出血风险无法溶栓或病情严重不允许足够做溶栓治疗的高危PTE患者，如技术条件允许，可采用肺动脉导管介入治疗。
⒉对于中心型大面积PTE有溶栓禁忌或内科治疗无效者，可考虑行肺动脉栓子取出术；对于某些急性髂股静脉DVT患者(症状＜7d，机体功能状态良好，预期生存时间≥1年），如技术水平等条件允许，可考虑血栓切除术。
[本资料由朱明恕主任医师根据《内科住院患者静脉血栓栓塞症预防的中国专家共识》（9）编写]
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