自身免疫溶血性贫血伴急性肺栓塞应该如何诊

小V答疑笔记

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01QA

CTPA上怎样鉴别急性和慢性肺栓塞？

CTPA有的时候不是很好鉴别，但可以提供一些它的表像。一般急性的看上去比较松软，慢性的一般比较贴壁。再一个急性的跟管壁的夹角是一个锐角，慢性的是一般是一个钝角。我们区别急性和慢性还是跟他的病程有关，如果说病程在两周或者一个月之内，我们叫急性，一个月以上基本上就是一个亚急性或者慢性了。

02QA

下肢静脉血栓治疗好转后，腹股沟区酸痛不能站立怎么办？

这个可能需要做一个局部的B超或者CTPA，血栓如果通了以后，这个时候一般来说腿部的循环好了，症状应该是能够缓解的，如果腹股沟还酸痛建议做B超或者CTPA看看情况。

03QA肺栓塞后口服华法林，两个月后复查，未再见到栓塞，那华法林还需要继续吃吗？需要换用其他抗凝药物吗？

关于华法林要看治疗的疗程。如果说两个月以后复查没有肺栓塞，其实在临床上这个是很常见，我们有很多病人用了抗凝药以后，有的是一周有的一个月，在肺里面基本上就看不到血栓了。CTPA没有看到血栓并不等于肺里就没有血栓，指南里也规定如果说有原因的肺栓塞一般是三个月，没有原因的特发的肺栓塞至少要看三个月，然后要看出血的风险，评价复发和出血风险的效益点。

对于有原因的像我们所说的创伤，外科手术或者说一些其他有原因的肺栓塞，至少要三个月，三个月以后我们要看他的肺里还有没有血栓，肺动脉压力高不高，如果说肺上没有血栓而且肺动脉的压力也不高，这种情况下我们要考虑停药。我们需要的是这种病人的后续复发问题，国外研究提示特发的肺栓塞如果停药十年之间的复发是30%，这个复发率还是非常高的。

我们现在的经验是如果说这个病人能够达到停药的条件，就像刚才说的三个月（有原因的肺栓塞）以后复查没有肺栓塞的证据就可以停药，停药以后你要连续的观察，每两个月复查D-二聚体，如果说D-二聚体一直是阴性，可以考虑延长时间然后慢慢的停药。现在有原因的栓塞非常少，我们的很多病人基本上都要用到一年以上。换其他的抗凝药就没有必要了，如果说这个病人能够耐受华法令，而且华法令也很便宜，只要他的医从性很好能够监测的话，就不用换用其他的药。

04QA肺动脉高压抗凝和利尿在国内是主要治疗吗？

在我国这个治疗是一个最基本的治疗，而不叫主要治疗。我们说的靶向治疗是针对特发的第一大类的肺动脉高压，如果说在抗凝和利尿的基础上，很多病人尤其是血栓栓塞的肺动脉的治疗效果非常好，有的病人可以不用靶向治疗。

05QA

对于高龄妇女是否可以运用中医保守治疗？

不建议用中医保守治疗，对于肺栓塞的病人还是要运用抗凝治疗，尤其有的病人是大面积的肺栓塞，没有溶栓或者抗凝等西医疗法很多时候是很难过来的。如果说是一个小的血栓，不治疗不抗凝的话很有可能发展成慢性的肺栓塞这样的话对病人是没有好处的。个人感觉中医的治疗方法还是稍微差一点。

06QA长期应用华法令，如何避免副作用？

运用华法令，首先要提高病人和家属的医从性。华法林的应用要隔一段时间就需要监测，如果说病医院进行华法林INR监测的话，对病人和医生都是有风险的。再一个我们要跟家属和病人说清楚，这种病人一定要禁酒。平常我们看到过一些病人喝酒以后出现INR的急剧上升。还一个是加强病人的饮食和用药的安全宣传。如果说病人感冒了需要用抗生素的话，一定要向医生咨询，加强INR的监测，还有一些食物，要尽量让病人少用绿叶蔬菜，还有就是丹参，人参，银杏对INR都是有影响的，要给病人交代清楚这些情况。只要INR在2-3之间，那么华法令是安全的。

07QA

激素治疗对于肺栓塞是否有影响？

肺栓塞本身是一种血管炎症，激素对血栓可能会有一定的影响，但是这个没有一个明确的研究。据我们做内膜剥脱的病人来说，如果说用了激素以后，他的内膜剥脱不太好剥，这个现象是有的，但是具体有什么影响还不明确。

08QA该患者初始出现了晕厥，但又自行缓解了，为何会晕厥呢？

晕厥可能跟血流动力学的改变有关系，也有可能跟迷走神经兴奋有关系。晕厥不是诊断肺栓塞或者大面肺栓塞的一个必要条件。这个病人的晕厥，因为他刚开始的时候是活动的，出现了一个血流动力学的紊乱，休息了以后，这种血压对心脏的影响可能会下降，所以他的晕厥可能会减轻，也有可能是一个迷走神经类兴奋。

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