翻译累及股总静脉的深静脉血栓治疗挑战

先说句题外话：原初想做的ACCP10翻译，按原思路弄了一半觉得切入点不对，停了，自己打脸，挺疼。等以后找到思路再弄弄。

翻译的这方面内容是一直以来的困惑之一。在PTS治疗中如何提高通畅率，如何改善患者症状，如何避免病情二次加重，虽然有了一点临床经验，但不觉得找到了这个问题的最终答案。这篇文章有一定参考价值，他山之玉，翻译一下练个手。

累及股总静脉的深静脉血栓治疗挑战

Stephena.Black,MD,FRCS(ED),FEBVS

静脉腔内手术方兴未艾，对于急、慢性深静脉血栓患者以及有症状的IVCS患者来说静脉支架植入术都是可以接受的治疗手段。文献显示：如果有好的流入道并且支架不延伸到韧带下方的患者，比需要将支架延伸到韧带下方去覆盖股总静脉的患者，会取得更好的预后。这些（累及股总静脉的）患者的治疗挑战在于如何从有问题的股深静脉或者股浅静脉获得足够的流入血流，因为静脉支架植入后，需要马上从流入道获得足够的血流来保持支架通畅。但无论如何，已经明确的是：为了保证足够的支架通畅性，在韧带下方的支架植入是合理的。

█▌如何评估股总静脉

所有患者在静脉支架植入前都需要评估股总静脉。急慢性深静脉血栓的患者的评估程序是不同的。

▌急性深静脉血栓患者

急性深静脉血栓的治疗流程中，要在完成溶栓之后再进行股总静脉的评估，因为术前影像学资料常常会提示股总静脉内的急性血栓，而且管腔没有慢性闭塞，股深静脉还没出现血流改道的情况。因此重点在于保证两条流入静脉（股深、浅静脉）都受到保护。即便在急性深静脉血栓患者中，支架也是常常有必要延伸到韧带下方水平。远心侧延伸不足是早期支架血栓形成的常见原因。急性病例中评估股总静脉可以通过三种方式：1、彩超2、静脉造影3、IVUS。

彩超可能可以给出一些结果，例如静脉直径、腔内网状或毛刺样征象、静脉壁增厚、残余血栓。即便静脉造影提示管腔通畅，这些彩超特征中任何一个都提示着需要延伸支架覆盖病变。

静脉造影提供血流流动（虽然目前没有标准来判定血流是否足够合适）、管腔直径、残余血栓、侧枝循环存在与否这些信息。在造影时让患者做Valsalva动作或者用球囊阻断髂外静脉，再进行静脉造影来发现股深、浅静脉汇合处。

笔者认为:IVUS是股总静脉评估的重要补充，其优点是提供清晰的血管壁成像、确切的直径、准确的股静脉交汇点定位，而且管壁水肿可以很好的被发现。在这种情况下，即使血管直径看起来合适，也可能需要用支架覆盖这段管壁。

急性深静脉血栓溶栓后的IVUS图像，髂外静脉管壁水肿增厚

这样是为了结合所有评估手段的信息来确保“goodveintogoodvein”的治疗原则。

▌慢性深静脉血栓患者

有证据提示累及股总静脉的慢性深静脉血栓患者更加具有挑战性而且术前评估更为重要。和急性深静脉血栓患者一样，股总静脉的评估是多手段的。

在笔者中心，MRV（磁共振静脉成像）结合超声成像是标准的术前评估手段。横断面成像的目的在于明确股总静脉在慢性闭塞过程中的参与程度。在某些病例中，影像资料可能会发现股总静脉的局限病变。

如果明确股深、浅静脉和大隐静脉汇合处没有病变，可以相当自信地植入近端支架。如果初步评估发现股总静脉累及程度较重，后续评估则需要重点厘清股浅静脉、股深静脉的流入道情况。股总静脉的广泛病变通常意味着糟糕的流入道，如果二者（股深、浅静脉）都不合适，就要考虑患者长期随访管理。累及股总静脉的患者随访，需要进行从胫后静脉或者腘静脉的造影以明确合适的流入道。

造影下观察流入道：股深、浅静脉流入血流差，股总静脉明显受累

上述评估手段之后患者进行介入干预，在干预过程中再次评估股总静脉。患者应准备进行静脉支架植入，可能还需加做内膜剥脱和/或动静脉内瘘手术。患者需要被充分告知，后两项手术会明显提高治疗的并发症。

█▌累及股总静脉的慢性深静脉血栓的治疗

是否需要进行内膜剥脱的决定主要依赖于股深、浅静脉能否维持支架内正常的血流量。如果只剩下一条流入道（通常是股深静脉），那么需要评估该血管通道的通畅性以及充分的流入血流来进入支架系统。笔者认为：虽然术前影像资料提供了很多信息，也要在IVUS评估血管后再做出（手术策略的）决定。无论是否要做内膜剥脱，在闭塞静脉再通（球扩或者其他腔内重建技术）后都必须引入IVUS导管再评估。球扩会改变腔内小梁的结构和位置，使得评估更加复杂。

治疗的主要问题是如何确认支架锚定区是合适的，这个锚定区域用于引流下肢的流入血流进入支架。当支架植入后，病变静脉腔内的小梁结构是（从股深静脉开口）被推开了还是被挤入了，这点需要明确，因为后者会影响流入血流，需要进行内膜剥脱术。

如果股总静脉评估确认是合适的，支架应完全覆盖病变静脉，并且确认远端锚定区尽量精确地定位于股深静脉开口水平。手术结束的时候（如果流入血流不确定），可以从近端入路（颈部或对侧翻山）进入股浅及股深静脉进行球扩。

如果股总静脉评估确认是不合适的，而且腔内小梁结构累及股深、股浅静脉，内膜剥脱术就必须进行。这需要解剖腹股沟区以充分显露股总静脉和所有属支。笔者中心的经验：要灵活使用辅助技术来降低术后血清肿的并发症发生率，包括超声刀分离、使用滑石粉、以及术后负压吸引装置。即便有这些措施，该治疗仍然带来明显的并发症发生率。不确定以此增加患者长、短期的通畅率（的技术）是否合理。

静脉造影发现股总静脉的明确病变，没有锚定区（A）,内膜剥脱术和动静脉内瘘术（B），6周后试堵瘘口明确静脉血流良好后封堵瘘口（C）

如果流入道很差，而支架已经放到了股深浅静脉汇合处（无论是否行了内膜剥脱术），我们都要面临是否将支架延伸到股深静脉或者股浅静脉的问题。支架低于汇合处应该被当作是最后一招，因为很少有证据可以佐证这样可以提高远期通畅率。此外，如果支架延伸到股浅静脉，很显然必须把支架一直延伸到腘静脉水平，这将带来明显的风险，如果支架堵塞，可能导致股深静脉受累，继而阻塞肢体的侧枝血流，患者症状将明显加重。

尽管有以上的注意事项，如果股深静脉是唯一的流入道，将支架延伸到股深静脉内也是常有的事。总的原则是：无论如何，任何低于大转子水平的支架延伸都应被当作最后一招。更常见的方法是积极地扩张整条股浅静脉，溶栓，而后继续球扩。这个方法是Dr.MarkGarcia牵头的ACCESSPTS研究的基础，这个方法可能可以提供更好的流入血流，而不增加支架延伸的风险。

█▌结论

股总静脉和流入道仍然是一个具有重大争议的区域。在大多数该区域广泛病变的患者中，需要将支架向远端延伸，乃至股总静脉。因此需要仔细评估股总静脉以确定介入手术是否可行。虽然在一些患者中可能需要进行内膜剥脱和内瘘手术，但在大多数情况下，可以通过勤用IVUS和小心地植入支架来避免这种选择的发生。

原文参考文献

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