发热伴肺部阴影鉴别诊断专家共鸣解读

发热伴肺部阴影鉴别诊断专家共鸣解读

作者：李贺

来源：医学界呼吸频道

发热伴肺部阴影在临床很常见，其病因有很多，几近触及呼吸系统疾病的各个领域，从普通感染到肿瘤，从免疫病血管炎到间质疾病都可以引发发热。而目前临床医师对其的诊疗存在较大的误区，有些医生病因未加辨别，就不适当地使用抗感染药物进行诊断性医治。而另外一些则缺少适当的初期经验性抗感染医治的意识，究其根本，是缺少此类疾病的规范化诊疗而至，因此，发热伴肺部阴影鉴别诊断共鸣专家组特制定本共鸣供临床医师参考，目的是加强临床医师处理此类疾病的能力，减少误诊。

1、强调了首先判断感染性和非感染性疾病的重要性

除感染性疾病可出现肺部阴影以外，非感染性疾病如肺水肿、肺癌、急性呼吸窘迫综合征、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸粒细胞增多症、结缔组织疾病或血液病的肺部浸润等，一样可有发热和肺部阴影，导致鉴别诊断困难。临床上常常会出现将非感染性疾病的发热伴肺部阴影误诊为肺炎，尤其是一些老年人或入住ICU的重症患者，常因合并肺不张、肺水肿或肺栓塞等而被误诊为肺炎，临床误诊率约为17%~26%。

共鸣中强调首先必须进行个体化鉴别诊断，判断其属于感染性疾病还是非感染性疾病，避免误诊及医治不当。除应进行详细的病史收集、体格检查外，共鸣中还指出了外周血白细胞、C反应蛋白（C-reactiveprotein，CRP）、降钙素原（procalcitonin，PCT）等感染性指标可以协助进行判断，其中PCT是目前用于判断细菌感染与否的重要标志物，非感染性炎症性疾病（如结缔组织疾病、痛风等）PCT水平一般不增加或轻微增加，病毒感染可轻微升高，一般不超过0.1μg/L，而细菌感染时则可明显升高。

2、进一步为感染性疾病和非感染性疾病提供了诊断思路

对患者进行个体化鉴别诊断后，共鸣中还为此两类疾病提供了诊断思路。

1、对感染性疾病，因肺是人体中与外界接触最为密切的开放性器官，所以成了感染性疾病最常发生的部位，并不是所有肺炎均由呼吸道吸入病原体而至。所以共鸣指出应首先判断肺部感染是原发、继发及有否累及其他器官，尤其是重症患者，应通过详细的体检、影象学、血培养、胸腔积液和脑脊髓液等检查肯定有否并发其他部位的感染。还需注意藏匿部位的感染，如骨关节、鼻窦、中耳、肠道憩室和肛周感染等致使肺炎的可能。

如诊断为肺炎，则必须进行病情严重程度的评价，以决定是门诊医治或住院治疗，乃至入住ICU.目前有许多评分系统可用于肺炎严重程度的评估，经常使用有中华医学会呼吸病学分会制定的重症肺炎诊断标准、CURB-65、CRB-65、PSI、SMART-COP及IDSA/ATS重症肺炎诊断标准等，本共鸣推荐用CURB-65进行评价。

对肺部感染性疾病，肯定其病原体是非常重要的，在经验性医治之前应评估可能的病原体，共鸣指出可根据流行病学资料、是不是存在感染某种病原体危险因素、临床表现、影象学特点等推测可能的病原体。见表1、2。

接下来就是在经验性医治进程中肯定感染病原体。住院患者则需要常规进行呼吸道标本的病原学检查和血培养，如果合并有胸腔积液，则应留取胸腔积液标本做病原学等检查。血清学检测中肺炎支原体、衣原体、嗜肺军团菌抗体，血清病毒抗体，G实验、GM实验等可作为参考根据。共鸣还特别指出有创性病原诊断技术仅选择性地适用于以下患者：（1）经验性医治无效或病情依然进展者，特别是已更换抗感染药物1次以上仍无效时；（2）怀疑特殊病原体感染，而采取常规方法取得的呼吸道标本没法明确致病原时；（3）免疫抑制宿主罹患肺炎经抗感染药物医治无效时；（4）需要与非感染性肺部浸润性病变鉴别诊断者。

2、关于非感染性疾病的诊断，多系统疾病可在肺部有不同表现，但是特异性的胸部CT特点，可缩小诊断范围。共鸣建议进行胸部CT检查，通常胸部CT平扫便可，如怀疑肺动脉栓塞时可直接行CT肺动脉造影（CTPA）。可先根据胸部CT影象学特点进行分类鉴别，最后结合实验室检查结果明确诊断。见表3。

3、共鸣制定了感染性和非感染性肺部疾病的鉴别诊断流程

此次共鸣特别为发热伴肺部阴影制定了鉴别诊断流程，如下图。

临床上发热伴肺部阴影较为常见，且病因繁多，需进行细致的个体化鉴别诊断分析，明确病因，然后针对性医治。共鸣制定的流程图提供了清晰的思路，为临床医师做出准确判断提供了有力根据。

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