内科学肺血栓栓塞症2

肺血栓栓塞症（2）

临床分型：

1.高危（大面积）PTE：休克和低血压，体循环动脉收缩压＜90mmHg，或较基础值下降幅度≥40mmHg，持续15m以上，除外新发生的心律失常、低血容量或感染中毒所导致的血压下降。

2.中危（次大面积）PTE：血流动力学稳定，但存在右心功能不全（临床症状，超声，BNP＞90，NT-proBNP＞）和心肌损伤（ST升高或压低，T波倒置，TNI＞0.4或TNT＞0.1）

3.低危（非大面积）PTE：血流动力学稳定，没有右心功能不全和心肌损伤。

鉴别诊断:

1.冠心病：造影可见冠脉粥样硬化、管腔阻塞证据，心电图和心肌酶有改变。

2.肺炎：咳脓痰伴寒战、高热、外周血白细胞和中性粒细胞比例增加。

3.主动脉夹层：高血压，疼痛比较剧烈，胸片显示纵膈增宽，超声和CT可见主动脉夹层。

治疗：

1.普通肝素：根据APTT调整剂量，尽快使APTT达到并维持于正常值的1.5-2.5倍。试用期间应当注意检测血小板，以防出现肝素诱导的血小板减少症，若出现血小板迅速或持续降低达30%以上，或血小板计数小于*时应停用肝素。

2.低分子肝素：根据体重给药，不需要检测APTT和调整剂量，对过度肥胖或孕妇应监测血浆抗Xa因子活性。

3.黄达肝葵钠：小分子合成戊糖，通过与抗凝血酶特异结合，介导对Xa因子的抑制作用。

4.华法林：在肝素/黄达肝葵钠开始应用后的第一天可加用口服抗凝剂华法林，与肝素重叠使用至少5d。疗程至少3m，对于栓子来源不明的首发病例，需至少6m的使用，对复发性或危险因素长期存在者，至少12m。主要并发症是出血，可加用维生素K拮抗，还可能引起血管性紫癜，导致皮肤坏死，多发生于治疗的前几周。INR达到2.5，PT为正常值的1.5-2.5倍。

妊娠期间可用肝素或低分子肝素。产后和哺乳期妇女可服用华法林。

溶栓治疗：

主要适用于高危病例（有明显呼吸困难、胸痛、低氧血症），对于部分中危，可考虑。时间窗为14d。绝对禁忌症：活动性内出血，近期自发性颅内出血。常用药物：链激酶具有抗原性，用药前注射苯海拉明或地塞米松以防止过敏反应，6m内不宜再次使用。使用尿激酶链激酶期间不同时使用肝素治疗，但rtPA注射结束后可立即使用肝素。溶栓治疗后应每2-4h测定一次APTT，当其水平降至正常值的2倍后，应启动规范的肝素治疗。

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