手术中突发心脏骤停急性肺栓塞1例

1.病例介绍患者曾**，男，63岁，湖南新化县人。患者于年02月04日下午4点左右被车撞伤，急送“医院”救治行X片检查示“全身多处骨折”，予包扎止血、输液等处理并急转“医院”医治，该院急诊行手术医治予“右小腿上段截肢、右股骨骨折外石膏外固定、左胫骨外固定支架、左腓骨骨折切开复位内固定术、左小腿清创术”等手术医治。患者病情安稳后，为进一步医治于-来我院骨科救治。既往患“高血压病”20余年，血压最高达/mmHg，长时间规律服用降压药物（替米沙坦片40mg1/日）医治，血压控制可。入院后，完善术前检查检验，结果提示：血常规红细胞3.42×/L↓、血红蛋白99g/L↓、红细胞压积32.5%↓、血小板×/L↑，D-二聚体↑。检查示：心电图未见异常；腹部彩超未见明显异常；双下肢彩超示：右边股动脉、腘动脉内多发粥样硬化斑块构成。于-02-:50在硬膜外麻下行“右股骨下段骨折切开复位内固定术”。15：30左右，术中松止血带后，患者突发血压下降至69/42mmHg，意识不清，全身青紫。立即行经口气管插管，静脉予血管活性药（多巴胺、去甲肾上腺素）保持。于-02-:40，患者心跳停止，立即静推肾上腺素，胸外心脏按压，按压持续约5分钟，心脏复跳。急诊床旁心电图示：ST段下移，心肌缺血血改变；心肌酶谱：乳酸脱氢酶U/L，肌酸激酶U/L，肌酸激酶同工酶12U/L，排除大面积心梗，斟酌急性大面积肺栓塞的可能性大。立即行右锁骨下深静脉置管，于-02-：30，经中心静脉管内滴入5%葡萄糖ml+尿激酶WU溶栓，以后，心率保持在次/分，血压保持在90/60mmHg（去甲肾上腺素2.16mg/h微量泵入）。床旁彩超示：右室右房扩大，肺动脉增宽。于-02-:10带气管插管转入ICU科。行CTA检查，结果提示：双侧肺动脉主干及部份分支多发性充盈缺损，栓子位于动脉腔中央（见图）。予低份子肝素钠（希弗全）0.3ml2次/日行序贯抗凝医治。患者生命体征稳定，神志清楚，伤口无渗血，于术后第5天转骨科继续医治。

右股骨下段骨折（术中行切开内固定术）

胸部矢状面（肺栓塞）

血管三维重建（肺栓塞）

2.讨论肺血栓栓塞症是直接威逼患者生命的内科危重症之一，具有高发病率、高致残率、高死亡率的特点。在心血管疾病中发病率中排在第3位，仅次于冠心病和高血压。肺栓塞患者中有8%－13%可出现心脏骤停，病死率相当高，初期诊断和医治极其重要。原发危险因素由遗传变异引发，包括V因子突变、蛋白C、蛋白S的缺少和抗凝血酶缺少等，常以反复静脉血栓栓塞为主要临床表现。而继发性危险因素是指后天取得的多种病理生理异常，如骨折、创伤、手术、恶性肿瘤、长时间卧床和口服避孕药等。危险因素可单独和/或同时出现。明显骨折、手术、长时间卧床是该患者病发因素。如果按深静脉血栓危险评估，该患者属极高危患者。

该患者表现为止血带松解后，出现顽固性低血压、低氧血症，经血管活性药物及纯氧医治没法改良，并很快产生心脏骤停。临床上所谓的“肺栓塞三联征”（呼吸困难、胸痛及咯血）并未出现。这与因在手术室及时给氧、麻醉用药直接相干，给诊断带来困难。目前临床上虽有WellsGeneva等评分对肺栓塞可能性进行评估，并可通过肺动脉造影等检查确诊，但该患者血流动力学不稳，并很快出现心脏骤停，评分不能准确，也没法进行肺动脉造影。近年来重症超声诊断广泛应用于临床抢救，肺栓塞诊断的敏感度为80%、特异度93%，可以发现肺动脉近端或右心腔血栓直接征象，或有右心室扩大等右心负荷太重的间接征象。同时可排除心包填塞、急性左心衰等疾病。惋惜我院ICU还没有配备，而特检科携带彩超到来时，患者已溶栓终了，只留下右室右房扩大的间接征象。目前肺栓塞诊断的金标准仍为肺动脉造影，该患者血流动力学稳定后行肺动脉造影予以了确诊。提示对心脏骤停，高度怀疑肺动脉血栓者，床旁彩色超声检查应作为首选。

有多项研究和病例报导，溶栓可以降降病死率，但出血风险升高，对此类患者进行经验性溶栓医治，病死率可下降至5%－35%，明显低于非溶栓组。许德国等研究认为对心脏骤停的患者心肺复苏进行溶栓医治有效且安全。但是不是常规溶栓还没有定论，多数学者担心出现致死性的出血并发症，如颅内出血。该例患者刚完成股骨切开内固定，属于溶栓相对禁忌症，但骨科手术的溶栓后的出血可以用加压包扎来控制，相对高病死率，溶栓是唯一的选择。后续的医治视察发现，用尿激酶前6小时内伤口引流量约ml，相对较多。停用尿激素而用低份子肝素序贯抗凝医治后，出血较非溶栓者未见明显增多。

在溶栓药物的选择上，临床上有代表性的有3种，分别代表溶栓药的第一、2、3代。第一代的代表药尿激酶（UK），可以对纤维蛋白溶酶原有效激活，对内源性纤维蛋白溶解系统可直接作用，对纤溶酶原转化为纤溶酶这一生物学进程有效催化，减少纤维蛋白凝块，能有效下降血液中循环中的纤维蛋白原、凝血因子Ⅴ和凝血因子Ⅶ含量，发挥溶栓功能，但缺点是特异性差，致使纤维蛋白原广泛消耗，引发致命性的出血并发症。阿替普酶（rt-PA）、瑞替普酶（r-PA）分别属于第二、第三代，均属于纤溶酶原激活剂，选择性地与血栓表面纤维蛋白结合，将血栓局部的纤维蛋白溶解酶原激活转化为纤维蛋白溶解酶，对全身的纤溶系统影响小，且半衰期较短。虽然，UK和rt-PA、r-PA在APE的医治中的临床疗效肯定，rt-PA、r-PA较UK更安全、可靠，但第二、三代溶栓药价格昂贵，在基层医院UK仍是经济安全的医治选择。

总之，此疾病一旦出现，死亡率极高，预防才是关健。在骨科手术前，根据《骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》及《美国胸科医师协会抗栓溶栓医治指南》，严格按外伤部位、年龄、骨科大手术（髋膝关节置换、髋部骨折固定）、血液高凝状态、手术时间、全麻、术中运用止血带、重度创伤、脊髓损伤、瘫痪、肢体需要制动、卧床、肥胖、吸烟史、既往有没有以下疾病史：①DVT或肺栓塞病史②恶性肿瘤③下肢静脉系统疾病④有没有服用避孕药史⑤糖尿病病史⑥肾病综合症⑦血液系统疾病等14项内容进行深静脉血栓形成的危险等级评分，并按不同等级采取以下措施：1.基本措施：抬高患肢、踝关节活动、股四头肌收缩、做深呼吸或吹气球及咳嗽动作、戒烟戒酒、多饮水、保持大便通畅。可能的情况下初期肢体活动、下床活动。2.物理措施：间歇充气加压装置或穿弹力袜。3.药物措施：低份子肝素皮下注射□服、利伐沙班口服、华法林口服。对预防深静脉血栓形成非常有益。在骨科手术中，对心脏骤停的患者疑为急性肺栓塞引发，在症状不典型时，床旁心脏彩超检查有特异性的表现，对该类患者有重要的诊断价值。溶栓医治迫在眉睫，它可以迅速消除肺动脉阻塞，恢复正常血液循环，挽救生命。与高死亡率相比，虽然有出血的风险，溶栓医治有时是唯一选择。但是，在溶栓给药的途径上，经上腔静脉给药比经外周给药是不是更有效，由于观察到的病例少，尚不敢妄论。

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