你还只会用D二聚体排除肺栓塞吗

继发性纤溶（纤维蛋白溶解）亢进的代言人

血栓疾病绕不开的话题

D-二聚体

D-二聚体的产生标志着大量血栓形成

引起的继发性纤溶亢进

D-二聚体是继发性纤溶亢进的特异性产物，

在原发性纤溶亢进中不升高

D-二聚体主要用来排除急性肺栓塞、

深静脉血栓形成、DIC、主动脉夹层等

D-二聚体的敏感性高但特异性低，高龄、

外伤、孕妇也会升高

D-二聚体

为什么人受伤时会凝血，而正常情况下血液正常流动不会凝血？

这是人体促凝、抗凝、纤溶、抗纤溶系统互相拮抗的结果，对立而又统一，如同精密的天平，当有一方出现障碍，平衡就会打破，出现血栓或出血。

当人体处于高凝状态，纤溶系统会随之激活，称为继发性纤溶亢进，意味着凝血功能亢进，纤溶功能正常。

D-二聚体是纤溶酶水解交联纤维蛋白产生的一种特异性降解产物，因此其产生标志着凝血系统和纤溶系统的双重激活：1.血栓已经形成2.血栓正在溶解。

D-二聚体的增高可间接推测急性血栓事件，还可判别原发性纤溶和继发性纤溶。

静脉血栓栓塞症

静脉血栓栓塞症包括肺栓塞（一般指肺血栓栓塞症）和深静脉血栓形成。

D-二聚体的升高不能提示血栓的部位、大小，临床最常使用D-二聚体＜μg/L来排除肺栓塞，对于血流动力学稳定的可疑肺栓塞患者，如果临床评估可能性不高，D-二聚体又是阴性，可不进行进一步处理；在血流动力学不稳定的疑似肺栓塞患者或高度怀疑肺栓塞的患者中，D-二聚体的意义不大，可直接进行CTPA或超声心动图检查。

深静脉血栓形成与肺栓塞同理，临床低中度怀疑的患者，若D-二聚体阴性，则可排除诊断。

静脉血栓栓塞症易复发，初次发现后持续抗凝十分重要，目前推荐抗凝时间至少3月，D-二聚体持续阳性大大增加再发栓塞的机会，是复发最重要的预测因素之一。

急性冠脉综合征

尽管在急性冠脉综合征患者中可观察到D-二聚体升高，但敏感性和特异性均不满意，可能由于急性冠脉综合征血栓多形成于中小动脉末端，管径小，血栓体积小，继发性纤溶亢进产生的D-二聚体相对含量低，因此不像在静脉血栓栓塞症中可以用来除外。

DIC

弥漫性血管内凝血（DIC）是多种致病因素作用下，早期广泛微血栓形成，后期出现纤溶系统亢进，以出血为主要表现，严重血液系统紊乱的临床综合征。

D-二聚体阴性可除外DIC，目前尚未有单一实验室检查可以确诊，一般结合血小板数量、凝血酶原时间、纤维蛋白原浓度来做评估和诊断。

主动脉夹层

D-二聚体检测用于排除主动脉夹层的临床价值与静脉血栓栓塞症的价值基本一致，＜μg/L可作为排除临界值。

在急性主动脉综合征中，包括主动脉夹层、壁间血肿、穿透性溃疡，后两者并不能用D-二聚体排除。

心房颤动

心房颤动指心房失去了规则有效的收缩，血流瘀滞，容易形成心房内血栓，尤其是左心耳处。

经试管超声心动图是排除左心耳血栓的金标准，但是对于直径＜2mm的血栓无法诊断，D-二聚体作为一个敏感指标，在血栓刚刚开始形成时，就会出现升高，因此有研究者认为D-二聚体可以作为心房血栓形成的排除标准。同时有研究发现持续性心房颤动患者心律转复后，D-二聚体水平较转复前降低。

溶栓药物的监测

血栓迅速溶解，血浆中的D-二聚体含量则明显升高。

如果溶栓药物已达到疗效，则D-二聚体在迅速升高后会很快下降。

如果溶栓药物不足，则Ｄ-二聚体含量升高后维持在一定高水平。

脓毒症

脓毒症尤其是严重脓毒症和脓毒性休克是急诊科常见的急危重症，病死率高，病情凶险，需要积极的给予监护和治疗。高敏感的D-二聚体检测有助于脓毒症的诊断、严重程度分级和预后评估。

恶性肿瘤

恶性肿瘤患者均存在不同程度的凝血和纤溶的异常，D-二聚体多高于正常人，且与病变程度及病情变化一致。

特殊人群

高龄——随着年龄的增长，D-二聚体升高，其敏感性有所下降，一般成人界值μg/L，＞50岁者可用年龄×10作为界值，或＞60岁时直接采用μg/L的统一界值。

外伤、孕妇——正常孕妇常处于高凝状态，随着孕周的递增，孕妇血液的高凝状态逐渐增加，这种生理反应类似外伤机理，有助于产后有效、迅速止血，使产后胎盘剥离面迅速形成血栓而愈合伤口，保护产妇安全，但目前孕妇排除静脉血栓栓塞症的D-二聚体临界值尚存争议。

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