一例药物中毒引起肺栓塞的临床体会

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近日，医院西工院区重症医学科收住一例药物中毒病人。

患者赵某某，男性，42岁，精神分裂症病史20年，长期服用氯氮平片，此次因大量服用该药物，经急诊科洗胃后收住我科。入科后给予常规补液、利尿，维持水电解平衡等治疗，体征平稳。次日行胸部CT检查后返回病房，患者突然出现呼吸困难，大汗出，指脉氧持续维持在90％左右。我急忙询问病人有何不适，病人自诉稍胸闷。此时心率上升至次/分，血压尚可。突发的呼吸困难，活动后发病，难道是肺栓塞？迅速查体：颈静脉怒张，肝于肋缘下1横指，肝静脉回流征可疑阳性。测量双上肢、双下肢周径，右侧大腿比左侧粗了2cm。心电图示Ⅰ导联S波加深，III导联T波倒置，V1-V3导联T波倒置，ST段压低。纤维蛋白原出奇的高！但D-二聚体居然正常!肺栓塞证据不典型。此时病人呼吸困难加重，大汗淋漓，烦躁不安，血压仍然不高！病人额头上不断冒出绿豆大小的汗珠，病号服不一会儿就己湿透。这到底是怎么了？我不断询问自己。科室主任王庆指示肺栓塞可能性大，应立即抗凝!于是按照肺栓塞的处理规范给予肝素钠静推，后持续泵入。患者症状迅速得到缓解。接下来完善检查，是做肺动脉CT造影还是彩超？王主任指示：病人病情极其危重，随时有心脏骤停的可能，还是不要搬动。利用彩超检查有无下肢深静脉血栓和肺动脉压力。很快床旁双下肢血管及心脏彩超检查出来结果：未见下肢血栓，未见肺动脉高压！诊断又回到原点。王庆主任要求必须查肺动脉造影来明确诊断。与家属充分沟通后，行CT检查，结果回报：肺栓塞！真相大白！规范抗凝治疗，并及时复查凝血指标，预防抗凝后出血。病情进一步好转，呼吸困难消失，血压回升，心率下降。

第二天早上我提前1小时就到达了科室，看着病人安静睡觉的样子，心里稍微松了一口气。早上8点交完班，护士常规整理床褥。病人翻身后，突然再次出现血压升高，心率增快，指脉氧下降到90％以下。急性心力衰竭！立即给予无创呼吸机辅助呼吸，提高压力支持及吸氧浓度，病人症状稍有缓解。为什么会突然心衰？患者此次仍是以活动后突发呼吸困难，指脉氧下降为主，再次肺栓塞？这个病人为什么会频发肺栓塞而且是持续大剂量肝素应用的前提下？大家开始大量搜寻国内外文献，氯氮平国内说明书并没有提示有易栓症副作用，但长期大量服用氯氮平会导致肺栓塞和心肌损害在国内外确有不少报道。找到了理论依据。在呼吸机应用下症状持续不能缓解。规范抗凝效果不佳，要溶栓吗？患者已经大剂量使用了肝素，再使用溶栓药物，出血风险大大增高。“符合溶栓指征，跟家属沟通。还是建议溶栓，但是需要做好出血的处理，通知血液科备血”王主任说道。与家属沟通后，家属表示同意。立即给予阿替普酶溶栓，溶栓后规范抗凝，患者症状迅速缓解了。无创呼吸机使用了一天，成功脱机，也没有出现出血倾向。抢救很成功。连续密切观察，第四天病人居高不下的纤维蛋白原恢复正常，次日转出。三日后出院。

体会氯氮平导致静脉血栓栓塞的机制尚不明确。可能与通过激活5羟色胺2A受体，诱导血小板聚集有关。当患者既往有静脉血栓栓塞病史、肥胖、活动不足、恶性肿瘤／恶病质、下肢外伤、正在接受雌激素治疗时，应尤其警惕静脉血栓栓塞症。该病人可能与服用药物后镇静作用下活动不足、长期卧床有关。

肺栓塞的症状缺乏特异性，确诊需特殊检查技术，临床上存在严重的漏诊和误诊现象。当遇到突然出现的呼吸困难，应重视体格检查，如有无肺部哮鸣音或细湿啰音，颈静脉充盈或搏动，肺动脉瓣区第二心音亢进或分裂、三尖瓣区收缩期杂音，同时测量双下肢周径，行心电图检查，进行初步的判断。诊断肺栓塞的关键是提高意识，并及时请相关科室会诊。

供稿：西工院区重症医学科编辑：小路审核：晓飞预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇