高立建STEMI患者血栓抽吸后应用替罗非

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病例资料

　　患者，男性，41岁，65kg。因“发作性胸痛7个月，再发19天”入院。7个月前在当地因胸痛持续1h左右，造影示RCA40％狭窄，予药物治疗；19天前再发，诊断为急性下壁心肌梗死（错过溶栓时间）；1年前患肺栓塞，服用华法林1周；吸烟20年，20支／日；饮酒20年，g／日。

　　入院查18导联心电图示下壁病理性Q波形成；生化检查示血脂达标、心肌酶下降至正常水平；超声检查示左心室增大，左心功能正常；血气分析及D－二聚体正常，肺血管增强CT示双侧段以上肺动脉未见肺栓塞征象；双下肢静脉及动脉超声未见异常；

　　初步诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性下壁心肌梗死；心功能Ⅰ级（Killip分级）；肺栓塞；高脂血症。

入院治疗

　　造影结果（图1，图2）。

　　用抽吸导管在病变远端，反复多次抽吸（图3）；抽吸后冠脉内3min注射艾卡特?12ml，最终结果如图所示（图4）。

　　术后继续予艾卡特?10ml/h静脉维持48h，停用4～6h后予低分子肝素皮下注射3天。术后第二天查血栓弹力图示AA抑制率为95％、ADP抑制率90％；出院后遵医嘱用药。

　　1月后返院检查（图5），患者病情稳定，恢复情况良好。为患者加用华法林3mgqd，遵医嘱继续服用其他药物。

病例总结

　　本例患者是年轻男性，既往曾发现右冠状动脉斑块，本次罪犯血管可见大量新鲜血栓，属于斑块破裂诱发急性血栓形成的STEMI，术中及术后给予艾卡特?，因患者冠脉瘤样扩张，且血栓负荷非常大，经抽吸及冠脉内给予药物后有所改善，根据血流恢复接近TIMI3级，故决定强化抗凝／抗血小板治疗，1个月后复查，根据造影结果决定如何处理。1个月后造影提示血栓均吸收，残留狭窄不重，无需植入支架，体现了对急性心肌梗死血栓负荷量大及年轻患者的治疗原则，尽量少植入多取出，提示介入术者在行急诊PCI时应考虑的是让患者更多获益。年JThrombThrombolysis杂志上发表的一项前瞻性、随机研究，共纳入32例高危患者，研究显示艾卡特?10μg/kg3min推注＋0.15μg/（kg·min）滴注可显著增加PCI患者冠脉血流储备，改善微循环灌注。年CanJCardiol杂志发表的一项纳入23,例PCI患者进行21项随机对照研究的荟萃分析显示，GPⅡb/Ⅲa抑制剂安全性良好，不增加大出血。替罗非班（艾卡特?）可逆性结合GPⅡb/Ⅲa受体，3～4h受抑制的血小板功能即可恢复，不增加出血风险。年CurrMedResOpin杂志发表的一项荟萃分析纳入50项研究共52,例ACS患者，结果显示替罗非班（艾卡特?）能显著降低ACS患者急性期和长期MACE事件。

刘成伟教授：本病例属于血栓高负荷，首次入院时为患者用血栓抽吸术、冠脉注射替罗非班（艾卡特?）进行治疗。对于这种冠脉血栓，为何二次入院后为患者使用华法林＋双联抗血小板治疗？

高立建教授：患者二次入院检查血栓负荷有所减轻，主要归功于第一次入院48h内使用替罗非班加强抗血小板治疗。考虑患者比较年轻，血管比较粗大，但是血流较慢，今后还会面临血栓问题，所以才为患者加用华法林。

郭小梅教授：本病例对指导临床医师合理利用支架治疗非常有意义。通常年轻的肥胖患者，血栓负荷都比较重，且多数都是小斑块大血栓的情况。术者对本病例的处理方法是进行血栓抽吸而不是植入支架，根据术后观察发现，如此处理更为科学。血栓抽吸后应用替罗非班加强抗血小板治疗的理由也非常充分。血小板激活后，除了形成血栓和具有止血功能外，对血管张力也有较大影响，血栓形成对斑块及血管张力的影响有重要意义。针对年轻患者，并非有狭窄就必须植入支架。当狭窄程度小于75％时，建议先进行5天左右充分的三联抗血小板＋抗凝治疗，再根据造影结果判断是否需要植入支架。至于ACS患者治疗时是否使用华法林，需要根据患者的具体情况而定。华法林主要针对静脉血栓；而动脉系统血栓，抗血小板是主导。若需使用华法林，可以减少用量，否则会增加出血风险。

李淑梅教授：对于是否需要为患者植入支架，需要根据患者的年龄及斑块大小综合考虑。本例患者年龄较轻，血栓负荷量大，但是斑块负荷量肯定不大，患者的病变部位50％狭窄，进行血栓抽吸治疗比较合理。若是植入支架，可能会出现无复流现象，容易对患者造成不必要的伤害，术后使用艾卡特?加强抗血小板治疗，对患者的预后更有益。总的来说，对于急性冠脉综合征患者使用艾卡特?加强抗血小板治疗非常好，临床医师广泛使用可以避免一些并发症的发生。当然，究竟是静脉还是冠脉使用替罗非班，需根据患者的具体情况判断。

本文内容为《门诊》杂志原创内容

出自《门诊》杂志年04月刊P

STEMI患者血栓抽吸后应用替罗非班1例

中国医学科医院高立建

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