羊水栓塞,检验人能做什么

作者：医院检验科赵先进李晓伟王丽芬

羊水栓塞（AFE）是分娩过程中羊水及其内容物进入母血循环，形成肺栓塞、休克、弥漫性血管内凝血以及多脏器功能衰竭的严重综合症，是产科发病率低但病死率极高的并发症，已成为产科死亡的主要原因之一[1]。羊水栓塞具有以下特点：具有不可预测性，所有患者在产前检查的过程中都是可以正常的，病情非常凶险，有30%以上的患者从发病到死亡仅仅只有30分钟。可见，AFE是一种发病率低，但不可预料且极其凶险的产科并发症[2]。从其发病特点可以看出，早期的及时诊断、及时治疗成为挽救生命的关键。

1羊水栓塞的发病机制和诊断标准

羊水栓塞是由于羊水中有形物质进入母体血循环而引起的一系列严重症状的综合症。典型表现以突发性低血压、低血氧及凝血功能障碍为主，但临床表现有很大差异，也有仅以凝血功能障碍为主要临床表现的患者。其死亡原因主要是突发性心肺功能衰竭、难以纠正的休克、大量出血或多脏器功能衰竭[3]。传统观点认为，羊水栓塞的发病机制主要是羊水有形物质进入母体血循环，引起肺血管栓塞和痉挛所致。而近年来的研究表明，此类病人的临床症状，与一般栓塞疾病不同而与过敏性疾病更为相似，因此，建议称为“妊娠过敏样综合症”[4]，但临床上一般仍沿用这一习惯性名称。

目前，羊水栓塞尚无明确的临床和实验室诊断标准，只能依靠临床症状，并且注意与孕期其他疾病相鉴别。美国羊水栓塞国家诊断标准[5]：①产前出现急性低血压或心脏骤停；②产妇急性缺氧、表现为呼吸困难，紫绀或呼吸停止；③产妇凝血机制障碍，实验室数据表明血管内纤维蛋白溶解，或无法解释的严重出血；④上述症状发生在子宫颈扩张子宫肌收缩、分娩、剖宫产时或产后30分钟内；⑤对上述症状缺乏其他有意义的解释。由于羊水栓塞是一个无法预测、无法预防，且绝大多数无法救治的产科急症，诊断或治疗的任何延误都会导致产妇或胎儿器官功能障碍或死亡。由于诊断主要依靠临床表现，诊断标准不一，故有不少羊水栓塞误诊为产后出血、产科休克或急性肺水肿。轻症患者以及一些不典型的羊水栓塞患者可能因短暂的一过性的表现而漏诊。因此，羊水栓塞的早期诊断至关重要，而早期诊断除临床表现外，实验室诊断尤为重要。

2羊水栓塞的实验室诊断

近年来，随着检验医学技术水平的提高，特别是临床医学与检验医学的融合与交流，羊水栓塞的实验室诊断也有了新的发展。

2.1非特异性试验：这类试验能支持、鉴别和帮助诊断，但不具备确诊水准。

2.1.1血氧饱和度检测：在进行血气分析或血氧饱和度测定时，该指标突然下降，往往提示有肺栓塞的可能。

2.1.2凝血功能及相关项目的检测：①血小板×/L或进行性下降；②纤维蛋白原1.5g/L；③凝血酶原时间15s或超过对照组3s以上；④鱼精蛋白副凝(三P)试验阳性；⑤试管法凝血时间30min(正常8～12min)；⑥血涂片可见破碎的红细胞。以上检查中有3项阳性方能诊断DIC。无条件测纤维蛋白原可用简易的血凝结时间观察试验，以16min为阳性。其方法为：取静脉血5mL置试管中观察，如6～10min凝结，提示纤维蛋白原值正常；11～15min凝结，纤维蛋白原值1.5g/L；16～30min凝结，纤维蛋白原值为1.0～1.5g/L；如30min，纤维蛋白原值1.0g/L[6]。

2.2特异性试验此类试验是针对胎儿特定成份进行的检测，在某种意义上讲，具有确定性诊断的价值。

2.2.1母体血液中查找羊水有形成份的检测

取孕产妇下腔静脉血3-5ml，以r/min离心10min，取血浆上层涂片镜检，因血液比重为1.-1.、血浆比重为1.-1.、羊水比重为为1.-1.，羊水比重相对较轻，0-r/min离心10分钟，沉淀物底层为红细胞，上层为混有羊水碎屑的血浆，特别是血浆上层有形成份较多[7]。如果离心速度太慢或离心时间太短，血细胞尚在血浆层中，影响镜检观察；如果离心速度太快，羊水成份混入血细胞层中也较难找到。用血浆层上部涂片后，再将离心所得的血浆层物质以第二次r/min离心3分钟，离心后取沉淀物，查找羊水成份碎屑，以增高检出率。羊水有形成份包括：角化鳞状上皮细胞，毳毛，胎粪，粘蛋白，脂肪球[8]等；因脂肪细胞的检测需经过染色较为费时，临床上以鳞状上皮细胞及毳毛的检测更为常用,具有简单、快速的优点，但阳性率不足50%[9]，因此，即使涂片阴性也不能排除羊水栓塞的可能。以往认为该试验是羊水栓塞的确诊试验，但近些年的研究表明，在非妊娠妇女的血液中也可检测到鳞状上皮细胞，且成人鳞状上皮细胞与胎儿鳞状细胞在镜下区分较为困难，不主张该检测作为羊水栓塞的确诊试验[10]。但羊水栓塞的诊断主要依靠临床表现，在有临床表现的患者血涂片镜检中发现羊水有形成份，一定会有助于诊断。

2.2.2检测母亲外周血浆　　STN抗原浓度

STN抗原为神经氨酸－N－乙酰基半乳糖抗原，是胎粪中的特征性成份，约占胎粪的10%（按重量）[11]。羊水STN抗原浓度从妊娠15-23周开始上升持续到分娩，其来源尚未完全清楚。由于消化道和呼吸道的粘膜上皮都有STN抗原的表达，一般认为除胎粪是羊水中STN抗原的主要来源外，部分可能来源于胎儿呼吸道粘蛋白。而妊娠后血清中STN抗原主要来自母胎屏障被破坏或者胎儿血清中的STN抗原经过胎盘到母体血循环[12]。STN抗原可以分布在正常非妊娠妇女，浓度大约为（19.4±6.6）Ｕ/ml，STN抗原还可以分布在正常妊娠妇女产前、产时和产后[11]，而在有羊水栓塞以及类似羊水栓塞症状患者中，STN抗原浓度显著升高，约为（.6±59.0）Ｕ/ml[13]。现研究证实应用抗羊颌下腺粘液性糖蛋白的寡糖结构，在免疫印迹技术中用抗羊颌下腺粘液性糖蛋白的单克隆抗体（TKH-2），在放射免疫技术中用竞争抑制法都能检测到血清中的STN抗原含量。羊水栓塞的发生与进入母血循环的STN抗原量有关，羊水中少量的STN抗原进入母血循环不足于导致羊水栓塞，而含大量的STN抗原的羊水或者含相当份量的胎粪液体进入母体循环才可导致羊水栓塞的发生。因此，定量检测母体血清中STN抗原是一种简单、敏感、非创伤性的诊断羊水栓塞的手段。

2.2.3血清中粪卟啉锌的检测

粪卟啉锌（ZnCP-1）是胎粪的成分之一，可通过荧光测定法在高压液相色谱仪上测定，也可用化学方法在分光光度计上测定，因此测定ZnCP-1的含量是一种快速、无损伤、敏感的羊水栓塞早期诊断方法，一般以35mmol/L作为诊断的临界值[14]。

2.2.4病理学诊断方法：

用免疫组化的方法检测肺组织中的STN抗原、肥大细胞类胰蛋白酶和细胞角蛋白等[15]物质的多少，在肺、肾、心、脑等组织切片中查找到羊水的有形成分等病理的技术，只是患者死亡之后确定死因的补救技术手段，并不是挽救生命的积极诊断方法。

了解羊水栓塞的病因和发病机制，有助于提高羊水栓塞的诊治和挽救水平，降低孕产妇死亡率。血清STN抗原、ZnCP-1含量的测定，使羊水栓塞早期诊断成为可能，为挽救生命赢得机会。

3实验室诊断的应用难点及应对策略

审视试验诊断的内涵，非特异性试验的技术虽已普及，但诊断价值并不高；特异性试验的母血循环中找羊水有形成份，虽然有一定的诊断价值，但检出率并不高，阴性时，并不能排除羊水栓塞的可能；STN抗原的测定，需应用免疫印迹和放射免疫技术，医院并不能普及；ZnCP-1的测定，虽可用高效液相色谱法、分光光度法进行检测，但技术条件要求高，操作繁琐，不易自动化，推广应用受到一定的制约。此外，由于羊水栓塞发病率较低，这类标本较少，投入的人力、物力、财力较大，只有社会效益，而没有经济效益，各临床实验室开展这项工作的积极性自然就受到一定的影响。试剂和仪器的生产厂家因应用量不大，投入的研发资金明显不足，自然在方法学上必然受到限制。不能像用量大的项目一样，方法学比较宽泛，检验人员选择余地大。从理论上讲，放射免疫的方法可以检测的，化学发光、酶联免疫、时间分辨等方法都能检测，只是方法学设计的问题。因为方法学受到制约，厂家的试剂价格处于垄断地位，检测成本较高，检测的实验室无利可图，种种因素的影响，使羊水栓塞特异性项目的检测难于在临床广泛开展。可从挽救孕产妇生命的角度来说，普及此类项目的检测又是必须的。

针对这种两难的境况，我们建议由国家卫计委临床检验中心制定规范的母体血液中查找羊水有形成分的技术操作指南，并组织培训基层检验技术人员。由国家专项资金支持医疗器械生产厂家对STN、ZnCP-1检测的实用方法进行研发。以提高羊水栓塞诊断和治疗水平，及时查明病因，挽救生命，减少医疗纠纷的发生。

参考文献

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[3]陈惠丽.羊水栓塞致孕产妇死亡41例相关因素分析[J].中国妇幼保健,2,12:-

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