厕所里又出事了,这次是怎么回事呢

对内科病房来说，厕所是个重灾之地。有多少心梗患者是上厕所猝死在马桶上的啊！瞧，今儿又出事了，这次是怎么回事呢？

病案观察记录

.04.:21

患者因“发作性胸闷、心悸、气喘3年余，加重7天”入院。测得BNP:pg/ml.查体：心浊音界扩大，双下肢凹陷性水肿。心电图：窦性心律，缺血性ST-T段改变。患者3年前因“肺栓塞”入住我院，好转出院后规律服用华法林。

.04.:00

患者在病区男公厕蹲位大便后起身时，突发意识丧失，昏倒在厕所内。护士听到有人呼喊后，立即赶到患者身旁，判断无意识，无颈动脉搏动，立即给予心肺复苏20秒后，患者恢复意识。询问患者，对晕倒事件无记忆，言语对答正确，查看患者无头颈部跌倒伤，患者执意想站起来离开厕所，护士考虑到环境确实不利于患者休息而且厕所空间小不方便人员抬动，便扶患者坐起，不料患者随即又突发意识丧失，面色紫绀，颈动脉搏动消失，立即给予平卧心肺复苏，此时医师赶到，共同心肺复苏30秒后，患者恢复意识，心电监护示：窦律，心率80次/分，律齐，呼吸20次/分，血压/60mmHg，血氧94%，在密切监护下，平抬患者至平车，转CCU继续治疗。

.04.:50

交班。护士汇报患者大便后突发心源性心脏骤停，心肺复苏后抢救成功，主任查看病例，怀疑是肺栓塞急性发作导致心脏骤停。

.04.:00

患者血氧饱和度低，70%-82%，急查心脏彩超、双下肢B超：右室大，肺动脉压90mmHg，右侧肌间静脉血栓形成，结合胸闷、气喘及心脏骤停，考虑慢性肺栓塞急性发作，转ICU机械通气+溶栓治疗。

病案总结分析：

1、厕所里就地抢救，还是先转运至病床病室？

中国心肺复苏专家共识[1]中指出：只要发生地点不存在危险并合适，应就地抢救。案例中护士就地抢救是正确的。

复苏后，在高级生命支持技术如：电除颤、监护，以及其他抢救人员均未到达的情况下，且未明确原因前，应首先做心电图排除ACS或肺栓塞，若怀疑心肌梗死的复苏后患者应进行紧急冠脉造影[2-3]；若怀疑肺栓塞应立即转监护室溶栓，两者均为心血管内科绝对卧床的指征[4]。

本案例中，护士在扶患者起身过程中，再次心脏骤停，幸好抢救及时，复苏成功。也提示我们，对于心脏骤停复苏后的患者在其他人员未到达时，最好不要搬动。

2、护士认为是大便后诱发的心源性心脏骤停，主任却说是慢性肺栓塞急性发作导致，在判断原因方面，护士比主任究竟少了哪些干货？

（1）复习病史：患者三年前曾因肺栓塞住院。

（2）看症状：有胸闷、气喘的肺栓塞临床表现。

（3）辅助检查：

①心电图：肺栓塞心电图特点：心电轴右偏

V1导联R波优势

V1~V3导联T波倒置RBBB图形

Ⅲ导联出现Q波和T波倒置

②心脏彩超：右室内径50mm（正常值：＜25mm），肺动脉压90mmHg（正常值：15-20mmHg）。

③双下肢B超:右侧肌间静脉血栓形成。肺栓塞是由于静脉系统或右心来源的栓子阻塞肺动脉或其分支导致的疾病，发病率、致残率和病死率均较高，其栓子可来源于下腔静脉系统、上腔静脉系统或右心腔。主要来源于下肢深静脉，特别是从胭静脉上端到髂静脉段的下肢近端深静脉(50％～90％)[5]。

（4）诱因：蹲位大便后起身。

3、蹲位大便后起身怎么就诱发了心脏骤停？

外周静脉血栓形成基础上，大便用力后，蹲位更能增加对下肢的挤压作用，促进了深静脉血栓脱落，血栓随静脉血流移行至肺动脉内，形成此次肺血栓栓塞症（PTE）急性发作。急性肺栓塞发生后，由于血栓机械性堵塞肺动脉及由此引发的神经、体液因素的作用，可以导致一系列血流动力学改变：

①由于肺动脉高压导致右心功能不全、右心室压力升高使室间隔左移，也导致左心室充盈减少、心排血量下降可致低血压休克。

②由于主动脉内低血压和右心室压力增高，使冠状动脉灌注压降低，导致心肌尤其是右心室心肌处于低灌注状态，同时右心室后负荷增加使右心室耗氧量增加，两者相互作用导致心肌损害，进一步可形成恶性循环，最终导致死亡。

患者在大便后突然站起，更加加重了上述疾病发展进程，导致了患者突然倒地猝死。

4、此患者如何避免猝死事件的再次发生？

①避免增加静脉血流瘀滞的行为：如长时间保持坐位特别是坐位时跷二郎腿以及卧床时膝下放置枕头；穿束膝长筒袜；长时间战力不活动等。长途旅行应每1~2小时站起来走动一下。

②保持大便通畅，避免用力，以防下肢血管内压突然升高，使血栓再次脱落形成新的危及生命的血栓。怀疑外周静脉血栓的患者，绝对卧床休息，避免活动幅度过大，以免造成栓子脱落引起肺栓塞。

③适当增加液体摄入，防止血液浓缩。

④按医嘱使用抗凝制剂，放置腔静脉滤器。

经验分享：

1、对于既往有栓塞病史的患者，护理人员一定







































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