干货丨常见血栓性疾病的抗凝治疗方案总结

对于部分疾病（心房颤动等）和患者自身条件（高龄、低体重等），较之抗血小板和溶栓治疗，抗凝药物就显得更加“贴心”。

作者：小可真

来源：医学界心血管频道

血栓栓塞性疾病是临床上最常见的疾病之一，目前治疗方案包括抗血小板、抗凝和溶栓治疗三种。对于部分疾病（心房颤动等）和患者自身条件（高龄、低体重等），抗凝药物就显得更加“贴心”。本文就常见血栓性疾病的抗凝治疗方案进行总结。

1、肺血栓栓塞症

治疗方案

①普通肝素：~IU或80IU/kg静脉注射+18IU/kg/h持续静脉滴注。

初始24小时内每4~6小时测定活化的部分凝血活酶时间（APTT)1次（见表），并根据APTT调整普通肝素的剂量，每次调整剂量后3小时再测定APTT，使APTT尽快达到并维持于正常值的1.5~2.5倍。治疗达到稳定水平后，改为每日测定APTT1次。

根据APTT调整肝素用量

APTT

普通肝素调整剂量

35s（1.2倍正常对照值）

静脉注射80IU/kg，然后静脉滴注剂量增加4IU/kg/h

35～45s（1.2～1.5倍正常对照值）

静脉注射40IU/kg，然后静脉滴注剂量增加2IU/kg/h

46～70s（1.5～2.3倍正常对照值）

无需调整剂量

71～90s（2.3～3.0倍正常对照值）

静脉滴注剂量减少2IU/kg/h

90s（3倍正常对照值）

停药1小时，然后静脉滴注剂量减少3IU/kg/h

②低分子肝素钠：1.0~1.5mg/kg（IU~IU/kg）/次，1次/12h，皮下注射，无需监测凝血功能。

③磺达肝癸钠：2.5mg/d，皮下注射。中度肾功能不全（肌酐清除率30~50mL/min）减量50％使用。严重肾功能不全（肌酐清除率30mL/min）禁用。无需监测凝血功能。

④华法林：初始剂量为1~3mg，应与普通肝素、低分子量肝素或磺达肝癸钠重叠应用5天以上，当国际标准化比值（INR）为2.0~3.0并持续2天以上时，停用普通肝素、低分子量肝素或磺达肝癸钠。

⑤达比加群：~mg，2次/d。无需监测凝血功能。

⑥利伐沙班：15mg，2次/d，3周+20mg，1次/d。无需监测凝血功能。

⑦阿哌沙班：10mg，2次/d，7d+5mg，2次/d。无需监测凝血功能。

注意事项

应用普通肝素可能引起肝素诱发的血小板减少症（HIT），使用普通肝素第3~5日必须复查血小板计数。

若需较长时间使用普通肝素，应在第7~10日和14日复查血小板计数，普通肝素使用2周后则较少出现HIT。若患者出现血小板计数迅速或持续降低超过50%，或血小板计数小于×/L，应立即停用普通肝素，一般停用10日内血小板数量开始逐渐恢复。避免同时使用对华法林有影响的药物，避免大量使用富含维生素K的食物。

2、深静脉血栓

治疗方案

①普通肝素：80~IU/kg静脉注射+10~20IU/kg/h持续静脉滴注，调整方案和注意事项同前。

②低分子肝素：IU/kg，1次/12h，皮下注射。

③磺达肝癸钠：2.5mg/d，皮下注射。

④华法林：2.5~6.0mg/d，应与低分子肝素或普通肝素联合使用，当INR稳定在2.0~3.0并持续24h后停低分子肝素或普通肝素。

⑤利伐沙班：15mg，2次/d，3周+20mg，1次/d。

注意事项

有严重肾功能不全的患者建议使用普通肝素。

3、急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）

治疗方案

1）直接经皮冠状动脉介入治疗（PCI）

①普通肝素：70~IU/kg，维持活化凝血时间（ACT）～s。

②普通肝素：50~70IU/kg+替罗非班，维持ACT～s。

③比伐卢定：0.75mg/kg静脉注射+1.75mg/kg/h静脉滴注（合用或不合用替罗非班），并维持至PCI后3～4h。

2）静脉溶栓患者

应至少接受48h抗凝治疗（最多8d或至血运重建）

①普通肝素：IU静脉注射+0IU/h静脉滴注，维持APTT1.5～2.0倍（约50～70s）。

②依诺肝素：30mg静脉注射+1mg/kg/次，皮下注射，1次/12h（年龄＜75岁）；0.75mg/kg/次，皮下注射，1次/12h（年龄≥75岁）；1mg/kg/次，皮下注射，1次/24h（肌酐清除率（CrCl）＜30ml/min）。

③磺达肝癸钠：2.5mg静脉注射+2.5mg皮下注射，1次/d。

3）溶栓后PCI患者

依诺肝素：0.3mg/kg静脉注射，PCI前最后一次皮下注射在8～12h之间。最后一次皮下注射在8h之内，可不追加剂量。

4）发病12h内未行再灌注治疗或发病＞12h的患者

磺达肝癸钠：2.5mg/d，皮下注射。

注意事项

出血风险高的STEMI患者，单独使用比伐卢定优于联合使用普通肝素+替罗非班。磺达肝癸钠有增加导管内血栓形成的风险，不宜单独用作PCI时的抗凝选择。CrCl＜30ml/min，磺达肝癸钠禁用。

4、缺血性脑卒中

对大多数急性缺血性脑卒中患者，不推荐无选择地早期进行抗凝治疗。

5、心房颤动

治疗方案：

①华法林：初始剂量为1~3mg，调整剂量使INR为2.0~3.0。

②达比加群：mg/次，2次/d。中重度肾功能不全（CrCl＞30ml/min）减量至75mg/次，2次/d。

③利伐沙班：20mg/晚。中重度肾功能不全（15ml/min＜CrCl＜50ml/min）减量至15mg/晚。

④阿哌沙班：5.0mg/次，2次/日。血肌酐≥1.5mg/dL、年龄≥80岁、体重≤60kg，包括任意两项减量至2.5mg/次，2次/d。

注意事项

终末期肾功能不全患者不推荐使用达比加群、利伐沙班。严重肝、肾功能不全患者不推荐使用阿哌沙班。

6、人工心脏瓣膜置换术后

因香豆素类药物（如华法林）抗凝者栓塞率最低，目前公认人工瓣膜置换术后抗凝药物首选华法林。

治疗方案

华法林：2.5mg/d，2~3天后根据INR调整用药量，每2天测定1次，每次增减1/4或1/3。术后不能早期进食的患者，术后第2天联合肝素0.5mg/kg/4~6h。

待病人可进食后，再开始口服华法林同前。维持主动脉瓣置换在INR1.4~1.9之间，二尖瓣置换和及双瓣置换在1.5~2.0。

注意事项

术后早期（1~3月）必须密切监测抗凝强度。待抗凝强度控制在上述标准内并稳定后可改为每周监测一次。1月后改为每月一次。如连续2~3次监测稳定，可改为每3个月一次。1年后如无异常，可适当延长至每6个月一次。

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