脑静脉血栓形成聚焦五大热点问题NCN

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*仅供医学专业人士阅读参考精释妙解，不容错过！脑静脉血栓形成（cerebralvenousthrombosis，CVT）是指由各种病因引起的颅内静脉或静脉窦血栓形成，使血液回流受阻或脑脊液循环障碍，导致颅内高压和局灶脑损害为特征的一类脑血管病。在临床中常存在漏诊、误诊率高、治疗不及时等问题。在中华医学会第二十四次全国神经病学学术会议（NCN）上，来自医院神经内科的曾进胜教授就《脑静脉血栓形成诊断和治疗的几个热点问题》做了精彩报告！图1：曾进胜教授做报告

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当今形式：新冠肺炎与CVT自年初以来，新冠肺炎波及了世界各地，给人们的生活带来了严重的影响。在当今抗疫、防疫的大环境下，新冠肺炎与CVT也存在着密切的关系。年发表于EuropeanJournalofNeurology的荟萃分析显示CVT在所有新冠患者中发生率为0.%，在所有住院的新冠患者中占0.02%-1.00%。对于CVT来讲，这是一个不小的比例。图2：发表在EuropeanJournalofNeurology的荟萃分析另外，有相关研究提示，各种新冠疫苗注射后，头痛的总发生率为16.4%，这其中应警惕CVT的可能性。

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影像学诊断：CTVvsMRV曾进胜教授介绍，CT平扫/增强、MRI常规系列（增强）、CTV和MRV在血栓形成临床诊断中都有各自的诊断价值。▌常规影像学检查（CT/MRI）间接征象：相应静脉/静脉窗引流区脑水肿、缺血梗死灶，出血性梗死、脑室梗阻或阻塞性脑积水；直接征象：条索征（cordsign）、高密度三角征（densetrianglesign）；静脉成像可显示静脉窗内血栓，呈充盈缺损样病变，上矢状密血栓形成可见特征性的空三角征（emptytrianglesign）；对于CVT的诊断，CT和MRI各有优劣，但都可作为首选影像学方法，其敏感性75%-%，特异性81%-%。具体比较见表1。表1：CT与MRI优劣势比较▌DSA：血管内治疗时的精确诊断曾进胜教授介绍，DSA可显示闭塞的静脉窦不显影或充盈缺损、脑静脉窦显影延迟、毛细血管期延长、侧支引流静脉扩张、受累静脉周围的头皮静脉显影增多和静脉血流方向逆转等。可进一步证实血栓的存在、累及范围、血栓松软程度和窦内各段压力变化。既往认为DSA是确诊CVT的主要手段，但由于CT和MRI及其血管成像技术的不断提高和广泛应用以及DAS的有创性，现在只有在其他检查不能确定诊断，或决定同时施行血管内介入治疗时，才行DSA检查进行确诊。

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抗凝治疗：新型口服抗凝药物有代替华法林的趋势国内指南：根据年《中国颅内静脉血栓形成诊断和治疗指南》，抗凝依然是CVT的主要治疗措施。指南建议：新型口服抗凝药达比加群的疗效和安全性与华法林类似，但比华法林使用方便（II级推荐、C级证据）。闭塞静脉（窦）的再通作为停止口服抗凝治疗的依据尚未明确（III级推荐、C级证据）。图3：年中国指南国外研究：JAMANeurology的最新研究提示，两种药物治疗复发率均低，出血风险类似，新型口服抗凝药还需要进一步研究确立安全性和有效性。图4：发表在JAMANeurology的研究

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血管内治疗对重症患者的血管再通有重要意义指南中介绍，CVT的血管内治疗主要包括局部溶栓、球囊扩张、机械取栓和血管内支架植入治疗。临床上，有时将两种或以上治疗方法联合使用。年，中国研究发现，52重症CVT患者接受血管内治疗（取栓+溶栓尿激酶10-万单位），87%（45/52）完全再通，6%（3/52）部分再通，7%（4/52）无再通，11.5%（6/52）住院死亡。年，系统分析42项研究，例患者，71%血管内治疗，取栓前60%有颅内出血，47%昏迷。最后，10%围手术期出血，84%预后良好，12%死亡。是否要结合动脉溶栓，并不明确。年，在美国一项例的大样本回顾性研究中，73例（49%）接受了血管内治疗，尤其在脑水肿、意识障碍、失语、瘫痪明显、颅内高压明显、头痛、视力障碍、病情进展时，认为血管内治疗是安全有效的。因此，对于CVT的血管内治疗，推荐意见为：总体上建议慎重选用。

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重症患者的颅高压处理曾进胜教授介绍，根据年指南意见，对于重症患者的颅高压处理有以下推荐意见：1、对颅内高压者，可采用脱水降颅压治疗；但应防止过度脱水导致血液浓缩等因素加重CVT病情（II级推荐，C级证据）。2、除非基础疾病治疗需要，常规使用糖皮质激素治疗CVT并无益处，CT/MRI未发现脑实质病变的CVT患者更应避免使用糖皮质激素（III级推荐，B级证据）。3、对严重颅内高压或出现早期脑疝者，应该紧急处理，必要时可行去骨瓣减压术或脑室腹腔分流治疗（II级推荐，C级证据）。4、对伴进展性视力下降的颅内高压者，可行视神经鞘减压术以挽救视力（II级推荐，C级证据）。小结：1、新冠肺炎患者或新冠疫苗注射后出现头痛，应警惕脑静脉血栓形成的可能性；2、影像学诊断是脑静脉血栓形成的主要依据，CTV和MRV均可作为确诊手段；3、抗凝依然是主要治疗措施，新型口服抗凝药物有代替华法林的趋势；4、血管内治疗对重症患者的血管再通有重要意义；5、外科治疗（去骨瓣减压术）可作为严重颅内高压抢救生命的手段。参考文献：[1]曾进胜,刘鸣，崔丽英等,中国颅内静脉血栓形成诊断和治疗指南,[J]中华神经科杂志,年9月第53卷第9期,-本文首发：医学界神经病学频道汇报专家：曾进胜教授医院神经内科本文整理：Liny本文审校：李土明副主任医师责任编辑：陆离先生版权申明本文原创欢迎转发朋友圈-End-医学界力求其发表内容在审核通过时的准确可靠，但并不对已发表内容的适时性，以及所引用资料（如有）的准确性和完整性等作出任何承诺和保证，亦不承担因该些内容已过时、所引用资料可能的不准确或不完整等情况引起的任何责任。请相关各方在采用或者以此作为决策依据时另行核查。投稿/转载/商务合作：yxjsjbx

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