D二聚体和FDP测定的临床意义

D-二聚体是纤维蛋白单体经活化因子FXⅢa交联形成纤维蛋白后，再经纤溶酶水解所产生的特异性降解产物，其水平的升高表明存在继发性纤溶亢进（如DIC）；FDP反映血循环中纤维蛋白和/或纤维蛋白原，在纤溶酶作用下所产生的多种碎片的含量，其水平的升高表明机体纤溶活性亢进（原发性纤溶和继发性纤溶）。D-二聚体和FDP的检测对于诊治凝血-纤溶系统疾病、溶血栓治疗的监测等方面有着重要的意义。

必须指出，深静脉血栓（DVT）和肺血栓栓塞（PTE）是同一疾病静脉血栓（VTE）在不同脏器中的表现。临床上，在诊断DVT时必须要考虑PTE，在诊断PTE时必须要考虑DVT，防止漏诊和误诊。

VTE患者对D-二聚体检测具有高敏感性（82%~%），但特异性不高（32%~52%），故不能单凭D-二聚体水平升高来诊断VTE。然而，D-二聚体水平正常或低于临界值，患VTE的可能性极小，D-二聚体检测的价值就在于其有高度阴性预测值（NPV），达到99%～%，可安全地排除VTE的存在。D-二聚体检测与VTE临床危险度评分结合应用更具合理性，它对排除中度/低度危险性的 　　VTE更具有价值，而对高度危险性的VTE意义较小。D-二聚体检测阴性患者，仍有极少数患者（＜2%）伴静脉血栓，其原因是血栓体积很小/远端小血栓，放射线/超声检查出现阳性，临床表现与标本采集时间相隔太长（＞14天），纤溶活性降低。 　　D-二聚体检测阳性患者不一定就有VTE，因为D-二聚体对VTE不具有特异性和阳性预测值（PPV）；而有高度敏感性和阴性预测值（NPV）。D-二聚体阳性可见于感染、炎症、创伤、手术、肝病、冠心病、脑卒中、DIC、孕妇、癌症、溶血栓治疗、老年（＞75岁）等。 　　区分复发VTE与既往VTE非常困难。大部分急性DVT后于3个月内D-二聚体水平恢复正常。由此可见，当怀疑复发VTE时，若D-二聚体水平正常，可排除复发VTE的可能性。1、用于排除深静脉血栓（DVT） 　　深静脉血栓（DVT）是临床常见的静脉系统疾病，主要原因是凝血因子的活化、静脉血流的瘀滞和静脉内膜的损伤，而导致血液非正常地在深静脉内凝结，多见于下肢静脉，临床表现常有肢体疼痛、肿胀、浅静脉曲张等症状，若下肢深静脉及主要分支广泛性阻塞，则会发生静脉性坏死，全身反应强烈，甚至引起休克，若不能及时诊断和处理，后果极其严重。 　　静脉血管造影是最早应用于诊断DVT的方法，现在仍是诊断DVT的金标准。目前应用较多的是一些非侵袭性的诊断方法，如静脉加压超声（CUS）、CT和磁共振（MR）等。D-二聚体检测安全、简单、快速、经济、敏感性高。对于临床疑似DVT患者，需联合采用DVTWells临床危险度（PCP）评分法和D-二聚体检测进行排除诊断。如果Wells评分预测可能性为中、低度，D-二聚体小于临界值的患者，则可以排除DVT；若Wells评分属于高度，需结合CUS、CT等综合考虑而做出判断，必要时施行静脉造影进行确诊，可以使整个诊断程序更安全、有效。可疑DVT的诊断程序见图3。

2、用于排除肺血栓栓塞（PTE） 　　肺血栓栓塞（PTE）是由静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征，常可致血栓栓塞性肺动脉高压，右心心功能不全，心肌缺血，诱发心绞痛以及呼吸功能不全，肺梗死等疾病。 　　由于PTE易与其他疾病相混淆，临床表现缺乏特异性，常导致临床漏诊与误诊。因此，PTE的诊断仅凭临床表现是不可靠的，诊断的〝金标准〞是肺动脉造影。以前常用肺通气/灌注（V/Q）闪烁扫描诊断PTE。近来，螺旋CTPA和MRPA等方法在PTE诊断中使用越来越多。D-二聚体检测对PTE非常敏感，总结已有的文献报道，总体敏感性为90％-95％。WellsPTE评分法和D-二聚体检测同样也可用于PTE的筛选诊断。可疑PTE的诊断程序见图4。

3、在DIC诊断中的意义 　　弥散性血管内凝血（DIC）是由于多种致病因素，导致全身微小血管内皮细胞损伤和血液凝固亢进，循环血液在全身微小血管内广泛性凝固，形成以血小板和纤维蛋白为主要成分的微血栓。在此过程中消耗了大量的血小板和凝血因子，并通过内、外激活途径激活了纤溶系统。因此，DIC不是一个单独的疾病，而是一种复杂的病理生理过程和严重的获得性临床血栓-出血综合征，大多数DIC起病急骤、病情复杂、发展迅猛、诊断困难、预后凶险，若不及早诊断和有效治疗，常危及患者生命。在DIC诊断中，一般实验指标不特异性或不敏感，表4比较不同检测指标在DIC诊断中的性能。纤溶系统激活是诊断DIC的重要指标之一，由表4可知，D-二聚体和FDP的诊断效率远远高于PT、APTT、血小板计数、纤维蛋白原和TT等。 　　回顾性研究发现，在已确诊的82例DIC患者中，D-二聚体本身的诊断效率可达80%，如果联合D-二聚体和FDP进行诊断，效率更高，可达95%。因D-二聚体和FDP可以提供快速、特异的诊断指标，D-二聚体能够在一定程度上反映DIC的严重程度，FDP可以用于诊断确定后病情发展的监测，抗凝血酶III（AT）则有助于了解疾病的严重程度和肝素治疗的有效性，联合D-二聚体、FDP和AT检测已成为诊断DIC的最佳指标。4、溶血栓药物治疗的监测 　　在溶栓药物（SK、UK、rt-PA等）的作用下，血管内的栓子被迅速溶解，血浆中D-二聚体和FDP明显增高，一般可持续7天。在治疗过程中，如果溶血栓药物用量不足，血栓未能完全溶解，D-二聚体和FDP在达峰后会维持在较高水平；而溶血栓药物用量过大，会增加出血的危险，有统计溶血栓治疗出血的发生率高达5%～30%。有人建议维持FDP在～μg/L，Fg在1.2～1.5g/L、TT在正常对照的1.5～2.5倍为最佳安全、有效指标。因此，对血栓性疾病患者，应制定严密的用药方案，对血浆凝血活性和纤溶活性实时监测，把握好溶血栓药物的剂量。由此可见，在溶血栓过程中于用药前、中、后动态检测D-二聚体和FDP浓度变化对监测溶栓药物的效果和安全性具有较大的临床价值。5、对术后LMWH治疗的指导意义 　　研究表明，D-二聚体水平可用以调节低分子量肝素（LMWH）的剂量。一组对例创伤/手术的患者进行了抗凝预防治疗，LMWH的基础剂量是IU/d，如果在术后第4天，患者的D-二聚体水平高于2μg/ml，将LMWH的剂量增加每天2次。在术后5～7天作彩色多普勒超声检查，结果发现，高危组（臀、股骨或膝关节置换术，n=）的D-二聚体水平明显高于中危组（膝关节的其他手术、胫骨、腓骨和足部手术，n=）。术后第2天和第4天的D-二聚体检测对确实存在血栓危险的患者（即手术第4天以后D-二聚体水平仍高于2μg/ml的患者）的敏感性和特异性分别为％和72.8％。高危组的DVT发生率为3.9％，其中近端DVT的发生率为1.96％；中危组仅一例（0.8％）发生远端DVT。这一结果显示，D-二聚体是监测术后凝血激活情况以及LMWH抗凝预防治疗的良好指标。6、在恶性肿瘤中的意义 　　恶性肿瘤患者大多数伴有凝血和纤溶的异常，血浆D-二聚体往往升高，且与肿瘤浸润密切相关。在21例转移性肿瘤患者中，D-二聚体平均水平高达2μg/ml，远远高出正常对照组的平均水平。同时发现，升高的D-二聚体水平与单核细胞表面结合的活化蛋白C（APC）相关。7、筛查纤溶系统活性 　　D-二聚体和FDP检测可作为纤溶系统活性的筛查试验，由于纤溶过度所致的出血多数是由原发性或继发性原因所引起，其检测结果可以从下列因素进行分析： 　　（1）D-二聚体、FDP正常：多为正常人，提示纤溶活性正常； 　　（2）D-二聚体阴性、FDP阳性：常见原发性纤溶，实际多为FDP假阳性； 　　（3）D-二聚体阳性、FDP阴性：常见继发性纤溶，实际多为FDP假阴性； 　　（4）D-二聚体、FDP阳性：纤维蛋白（原）同时被降解，多见于继发性纤溶（DIC）。8、其它 　　D-二聚体和FDP在心血管疾病（如急性心肌梗死、不稳定性心绞痛、动脉粥样硬化、冠状动脉硬化、高血压等）、肝脏疾病、脑血管病、妊高征及先兆子痫等疾病中均会产生不同程度的变化，是疾病的严重程度、发展变化以及疗效和预后的有用指标。

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