慢性肺血栓栓塞症外科医治策略

慢性肺血栓栓塞症外科医治策略

肺血栓栓塞症（PTE）是临床上常见的潜伏致命性疾病。美国每一年约万病例产生下肢深静脉血栓（DVT），63万例患者新发PTE。PTE直接致使每一年5万人死亡，20万人死亡与PTE有关，死亡率为20%~35%。

机制、特点与高危因素

慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）一般认为是急性肺栓塞、急性血栓形成、机化、血管重塑造成局部血管纤维化，引发肺动脉及其主要分支由于血栓栓塞所致使的血流受阻，长时间不能减缓或进行性加重，致使肺动脉高压。进一步发展会出现呼吸功能不全、低氧血症和右心衰竭，终究全心衰竭。通常所说慢性肺血栓栓塞症一般都是指CTEPH。

在我国，CTEPH出现两大特点。①发病率高：在所有心血管疾病中发病率仅次于冠状动脉粥样硬化性心脏病和高血压；②病死率高：病死率为20%~35%，仅次于恶性肿瘤和心肌梗死，占住院死亡构成比15%以上。

CTEPH的高危因素分为两大类：第一类为原发性危险因素，包括遗传性抗凝血酶缺少、高同型半胱氨酸血症、抗心脂抗体综合征、纤溶酶原缺少、蛋白C缺少、蛋白S缺少、先天性异常纤维蛋白原血症、Ⅻ因子缺少、活化蛋白C抵抗（APC-R）、血栓调理蛋白等。第二类为继发性危险因素，包括髋部骨折（50%~75%）、脊髓损伤（50%~%）、疝修补（5%）、腹部手术（15%~30%）、冠脉搭桥（3%~9%）、脑卒中（30%~60%）、急性心肌梗死（5%~35%）、充血性心衰（12%）、妊娠/产褥期、恶性肿瘤、肿瘤化疗、血小板异常、高龄、肥胖、吸烟、长途旅行、长时间卧床等。

诊断要点：看图说话

如高危病例出现不明缘由的呼吸困难、胸痛、晕厥或休克，或单、双侧不对称性下肢肿胀、疼痛等，结合心电图、X线胸片、动脉血气分析和超声心动图等可初步疑诊为CTEPH或排除其他疾病。

如需确诊CTEPH，根据情况选择以下一种或多种检查措施来明确诊断，包括核素肺通气／灌注扫描（V／Q），心脏核磁（MRI）和CT肺动脉造影（CTPA），具体表现如图1~4。目前CTEPH诊断的金标准是肺动脉造影（PA）。

图1：典型肺栓塞的胸片表现。双上肺由于血管梗塞，肺血流灌注减少，通透性明显增高，而双下肺代偿增强。

图2：肺动脉造影浅层示肺动脉主干肺动脉段水平充盈缺损和鼠尾征。这是由于局部血栓形成而造成局部血管狭窄后构成。

图3：CTPA示左肺动脉主干充盈缺损，左肺动脉下叶局部占位表现（占位密度均匀，CT值符合血栓诊断）。

图4：肺动脉核素显像示双侧肺通气灌注明显缺失（核素检查对肺栓塞诊断定性有意义，但对定量意义不大）。

利用以上检查结果及其他相干检查，明确是不是并存深静脉血栓形成（DVT）及其他危险因素，对PTE术后再栓塞的防治极其重要。对CTEPH的诊断，注意追溯病例有没有呈慢性、进行性肺动脉高压的相干表现，并排除慢性阻塞性肺疾病、原发性肺动脉高压（PPH）、间质性肺病、结缔组织病、左心功能不全等。

外科医治四大招

PTE医治包括内科医治和外科医治。PTE的外科医治方法包括：参与医治、下腔静脉干扰性手术、肺动脉血栓内膜剥脱术、心肺移植术。

1.参与医治

参与医治自上世纪90年代开始逐渐展开，刚开始使用抽吸式取栓导管打碎血栓并抽吸出来，但效果其实不理想。有些学者使用手动搅拌式碎栓导管可以打碎大块血栓，但会使小的碎块会堵在远端，患者症状并没有实际改良。10年前部份学者开始使用机械旋转式碎栓导管，可将中央大血块打碎，周围局部采取抽吸法。近5年来开始新兴肺动脉内激光碎栓术和经皮血管成形术（PTA）/支架疗法，但这2种方法还属于探索阶段。

2.下腔静脉干扰性手术

为了阻挠下肢血栓块脱落进入肺内，外科医生开始试图在组织脱落的血栓块进入肺内，从而出现了下腔静脉干扰性手术。顾松教医院心外科团队在下腔静脉进行结扎术，这样可以避免下肢静脉血栓的脱落。

下腔静脉结扎术的适应证包括：①抗凝医治存在忌讳；②虽然经足够抗凝医治后复发的PTE；③多发性小PTE致使慢性肺功能不全、肺动脉高压；④感染性血栓静脉炎、脓毒性栓子经抗生素及抗凝剂难以医治；⑤反复产生肺动脉血栓栓塞和肺动脉血栓切除后的患者。

手术入路：经右腰肋部切口在腹膜外显现下腔静脉，或经腹部正中、旁正中、右肋下切口，经腹腔显现下腔静脉。在肾静脉入口下方结扎下腔静脉。

预后：下腔静脉结扎术可以预防复发和致死性的PTE，但是亦有报导显示术后仍有20%患者可以通过侧支循环再次产生PTE。下腔静脉阻断后的并发症和死亡率均较高。由于下腔静脉结扎术效果其实不十分理想，外科医生开始斟酌植入下腔静脉滤器，半路拦截脱落的血栓。下腔静脉滤器植入术（IVCF）旨在预防深静脉血栓脱落致使急性大面积肺动脉栓塞，及肺动脉血栓内膜剥脱术后肺动脉栓塞复发。其适应证包括：对医治有抵抗的再发病例；抗凝疗法忌讳证，抗凝医治出现并发症；大量游离血栓或溶栓疗法无效的复发患者。

手术方法：下腔静脉滤器可于局麻下通过经皮穿刺借助外套管沿颈静脉或股静脉到达相应位置。原则上置于下腔静脉肾静脉开口的下方。

预后：自从年Grnfild滤发明以来，在美国已植入7万例以上，多数报导死亡率小于1%~1.5%，再发性血栓少于5%，术后腔静脉通畅率为92%~95%。下腔静脉滤器技术比其他下腔静脉干扰性手术操作简单，损伤小。

与下腔静脉结扎术相比，下腔静脉滤器植入术效果好、预后好，且损伤小，但存在着缺点。如：在大面积PTE的急性阶段，在下腔静脉进行任何操作均有可能减少静脉回流，故被认为是有害的和忌讳的。永久下腔静脉滤器具有诸多缺点：如滤移位，血管壁穿孔，血栓阻塞致使髂、股静脉进一步栓塞等，容易产生下肢水肿、复发性血栓性静脉炎、复发性血栓症，可能致使严重的并发症。因其长时间安全性还没有肯定，因此不主张预防性放置永久下腔静脉滤器。

近年来，临时滤器正在进行大规模的研制和开发。Cop等报导将鸟巢滤经颈静脉安置在下腔静脉，同时运用尿激酶溶栓，当6小时溶栓完成后将临时滤器撤出。这类临时滤器可以克服永久下腔静脉滤器的缺点。

3.肺动脉血栓内膜剥脱术

近年来新型控制肺动脉高压的药物不断研发并应用于临床，但医治实际效果其实不令人满意。肺动脉内膜剥脱术仍是医治CTEPH最重要的手段之一，也是唯一的根治手段，下面将侧重介绍肺动脉血栓内膜剥脱术。

手术历史年HolistrCull首次提出PTE；年Hurwitt、Shin和Rifkin完成；年Syndr、Knt、Baisch等进一步完善，逐渐成为PTE的医治方式之一；年Houk首次完成双侧肺动脉血栓内膜剥脱术；年Castlman等报导首次在心肺转流下进行肺动脉血栓内膜剥脱术。经过不断的探索，年Mosr和Braunwald在美国SanDigo医疗中心完成首例肺动脉血栓内膜剥脱术。年Daily等具体地描写了CTEPH的手术指征和手术操作，从此这1技术逐渐标准化。

手术现状：由于手术难度大、风险高，且对医院整体实力要求极为严格，因此在美国也唯一少数几家中心能够展开。近年来，随着对PTE疾病认识的加深，医疗诊疗水平的提高和手术规范的确立，国外大型医疗中心的肺动脉内膜剥脱术死亡率已由20%降至6%，手术安全性大大提高。

在我国CTEPH的外科医治还处于起步阶段，能够完成手术的单位数量较少，手术例数较少，成功率较低，急需确立新的诊断和手术操作规范。

手术目的：在血流动力学方面，预防或减少肺动脉高压造成的左室伤害；在呼吸方面，通过去除无灌注死腔，改良呼吸功能；在预防方面，预防进展性右室功能衰竭。

手术适应证：①NYHAⅢ~Ⅳ级；②PVRdyn.s/cm5（PVR0不是绝对忌讳证）,PAPs50mmHg；③不伴随严重疾病，如冠心病及瓣膜病等；④愿意接受手术风险；

在肺动脉造影中发现以下5种征象，高度提示慢性肺动脉栓塞病人适于手术医治：①肺动脉内有凹凸性阻塞影象；②在肺叶或肺段水平发现肺动脉的密度下降；③内膜不规则；④继发于再通、同心狭窄和反应性动脉收缩而产生的主肺动脉突然狭窄；⑤肺叶血管阻塞。

PTE手术病理分型

慢性肺动脉栓塞实际上没有真正的病理分型，我们所说的病例分型是在手术中根据病情的病理变化判断出来的。

JamisonⅠ型：大约30%

血栓位于肺动脉主干，术中打开肺动脉可见，所有中央型的血栓物资可以在内膜剥脱前完全取出（图5）。

图5：JamisonⅠ型PTE

JamisonⅡ型：60%

没有大块的可见血栓，大部分仅见增厚内膜，偶见格状，内膜剥脱层起自肺动脉主干、叶及段动脉（图6）。

图6：JamisonⅡ型PTE

JamisonⅢ型：10%

常常急性病发，大部分血栓被再吸收，是外科手术室最大的挑战。病变侵及远端肺动脉至段及亚段水平。没有血管阻塞可见，内膜剥脱层需当心和耐心地起自段及亚段肺动脉。

图7：JamisonⅢ型PTE

JamisonⅣ型

不代表典型的CTEPH，不可手术。潜伏的小血管病变，血液停滞继发血栓。小血管病变可能与血栓栓塞事件无关（原发性肺动脉高压），或是由于之前为受累血管的高血压和高流量状态致使的栓塞性高压，类似于Eisnmngr综合征。

忌讳证：肺动脉栓子累及到远端肺小动脉；严重伴随疾病，如恶性肿瘤等。

相对忌讳证：NYHAⅣ级；右心功能衰竭；高龄（70岁）；重度肥胖。

手术方法：全麻双腔插管，经胸骨正中切口，由升主动脉和上、下腔静脉插管建立体外循环，使用深低温停循环技术，保证无血视野，切开右肺动脉去除肺动脉内的血栓，确认剥离面，中膜层面上将血栓内膜完全切除，完全剥离血栓内膜至肺动脉段及亚段水平，经右房切口探查房间隔及三尖瓣，连续双层闭合肺动脉切口恢复循环（图8~10）。

图8：手术切口可以选择上腔静脉和肺动脉之间切口，或采取筋膜反折和上腔静脉之间切口，根据术者的习惯采取不同的手术方式。

图9：左肺动脉切口

图10：术中采取特殊的剥离方式，使用心外科专用的手术器械，Aspiratingdissctor和Jamisonsuckr将栓塞剥脱，直到肺动脉段或亚段水平。

肺动脉血栓内膜剥脱术的关键：①体外循环下深低温停循环，肛温18℃；②术中PolarCar脑保护，监测脑氧；③单次停循环时间≤20min；④双侧肺动脉均应探查剥离；⑤运用Jamisonsuckr采取内膜外翻技术完全切除血栓内膜；⑥应尽可能缩短主动脉阻断时间。

术后处理：1.充分平静、镇痛，下降氧耗，增进排痰。2.呼吸支持：①保持气道通畅；②呼吸机辅助通气大于24小时；③采取容控方式；④较大潮气量15ml/kg，8~12次/分，过度通气；⑤呼气末正压通气（PEEP）5~10mmHg；⑥在保持血氧分压的条件下，尽可能下降吸入氧浓度（55%）；⑦保持动脉血二氧化碳分压30mmHg。3.体循环保持：①控制出入量；②利尿剂和胶体；③保持红细胞压积(HCT)30%，中心静脉压0.5~1.5kPa；④根据心输出量和肺动脉压力分别调剂正性肌力药物和血管扩大剂；⑤发现并纠正心律失常，必要时运用临时起搏器。

4.注意血肌酐、尿量，及时发现和处理急性肾损伤(AKI)。5.控制肺动脉压：①前列腺素E(PGE)15~10ng/(kg·min)延续泵入；②NO吸入（20ppm，30minBid）；③保持肺动脉压于4.8/2.0kPa；④经皮心肺辅助（PCPS）或体外膜肺氧合（ECMO）。6.抗凝：术后泵入肝素（~00U），APTT为正常值的1.5~2.0倍。48h后（起搏导线及纵隔引流管拔除后）开始口服华法林抗凝医治6月直至毕生，并监测INR，将其控制在1.8~2.5。

4.心肺移植术

心肺移植术的手术指征包括：①原发性肺动脉高压；②慢性PTE肺动脉高压合并终末期肺部疾病；③严重阻塞性或限制性病变患者；④严重肺源性心脏病。这些患者可以选择肺移植或心肺联合移植。

手术预后：心肺移植患者，术后初期及长时间肺动脉高压下降，血流动力学及心功能明显改良，2年及4年生存率分别为49%和41%。比较心肺移植术和肺动脉血栓内膜剥脱术医治慢性PTE，前者5年生存率明显低，并发症高于后者。不管单侧或双侧肺移植术，慢性免疫抑制、异体排异和感染都可致使5年生存率明显下降。

医院PTE手术经验

近10年来随着外科手术技术的逐渐提高、手术器械的不断改进和术者经验的不断积累，PTE的手术例数显著上升，而手术死亡率显著下落。在我国，PTE医院成功展开，并初具规模。

中国患者病例特点①病史较长，术前病情较重，手术时机偏晚，73.7%的患者术前PAPs大于90mmHg，PAPm大于50mmHg，PVR大于0dyn.s/cm5。②经济困难，手术风险认知不足，接受能力差。③术前多数未经规范化抗凝医治，来院时心功能较差，NYHAⅢ~Ⅳ级患者占83.33%。

近年来医院完成PTE手术余例，位居国内前列。手术死亡率降至6%以下，手术安全性大大提高。PTE患者常合并其他心脏疾病，在这余例PTE手术中，同期行二次肺动脉内膜剥脱术2例、同期行卵圆孔修补术6例、冠状动脉旁路移植术7例、右房黏液瘤切除术1例、冠脉-肺动脉瘘缝扎术3例。这些手术能改良患者多种指标（图11~14），其实不升高手术死亡率，对患者来说是一箭双雕的事。

图11：患者的血流动力学指标明显改良（肺动脉收缩压、舒张压、平均压术后基本正常）。

图12：患者手术后心排指标明显升高

图13：肺血管阻力有术前dyn.s/cm5降到了术后dyn.s/cm5（正常值为dyn.s/cm5）。

图14：中心静脉压由术前15cmH2O降到了10cmH2O。

患者临床症状改良：3个月、6个月、1年连续随诊，复查呼吸困难程度好转,6分钟步行实验增加（56.9±13.3）米。

患者心功能改良：术后随访（1.67±0.98）年，无失访或死亡。95%病人NYHA恢复到Ⅰ级、Ⅱ级，恢复正常工作和生活。

要点总结

EPH发病率高，危害大。

2.内科及参与医治效果有限。

E是目前唯一有效医治手段，也是唯一完全治愈方法。

4.近年来医院PTE手术技术不断改进，手术数量居国内前列，手术成功率大大提高（95%）。

5.亟需确立合适中国国情的诊断规程和手术操作规范，扩大全国手术范围。

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