临床秘笈胎儿娩出前羊水栓塞5例临床分析

「临床秘笈」旨在分享各位妇产科医生在临床中积累的经验和技能。由于主客观条件差异，文章发布仅作为经验分享，不作为临床标准，请各位老师参照执行。

作者：李艳/王琼/周淑/危小庆

所在单位：成医院

目的：分析胎儿娩出前羊水栓塞(AFE)的临床表现和处理，总结早期诊断和治疗的重要性。

方法：对成医院收治的5例胎儿娩出前发生AFE孕产妇的临床表现、诊断、治疗和母儿预后的临床资料进行回顾性分析。

结果：1例猝死患者因突发呼吸心跳骤停，早期诊断困难，未及时行AFE相关治疗，母儿均死亡。4例存活患者，在出现相关早期症状时立即怀疑AFE并迅速开始抗过敏、解除肺动脉高压和剖宫产术，其中2例行心肺复苏，2例行输血等抗休克及纠正凝血功能障碍治疗，3例行子宫切除术，除1例因在家中发生AFE延误病情，围生儿死亡外，其余母儿结局良好。结论：AFE抢救成功的关键为早期诊断，并及时抗过敏和解除肺动脉高压，有效心肺复苏、纠正凝血功能障碍，及早行剖宫产术，必要时行子宫切除术。

胎儿娩出前；羊水栓塞；早期诊断；早期治疗

羊水栓塞(amnioticfluidembolism，AFE)是妊娠和分娩中发生的最凶险的并发症之一，严重威胁孕产妇和胎儿生命安全，抢救成功的关键是及时准确的早期诊断和相应及时有效的治疗。现对近三年成医院收治的胎儿娩出前发生的AFE5例进行临床分析、总结，现将结果报道如下。

1、临床资料

收集年2月至年10月期间，成医院收治的胎儿娩出前发生的AFE共5例，年龄26—38岁，孕周38+1～40+4周，有3例为经产妇合并胎膜早破。所有病例既往均无心、肺、肝、肾、脑及血液系统等疾病。5例患者的一般情况及妊娠期并发症见表1。羊水栓塞的诊断标准按照文献。

2、结果

2.1临床表现和实验室检查

临床表现主要为不能用其他原因解释的呼吸困难、血压下降及心跳骤停、胎心下降，见表2。实验室检查所有患者均有不同程度的D．二聚体和纤维蛋白原降解产物的升高，3例没有出现凝血功能障碍。除死亡病例外，经终止妊娠等治疗后，所有病例的D一二聚体和纤维蛋白原降解产物均逐渐恢复正常。见表3。

2.2诊断、治疗和预后

第1例因突发呼吸心跳骤停，早期诊断困难，死亡后方诊断AFE，尸检也提示AFE；其余4例存活患者均及时诊断了AFE。5例患者均给予了吸氧、建立静脉通道等一般处理，除产科医师外，均还有麻醉科、重症监护和儿科医师共同参与抢救，均未使用肝素。死亡病例因无呼吸困难、血压下降及胎心下降等前驱症状，突发呼吸心跳骤停，未及时诊断AFE，除给予肌内注射地塞米松10mg(抗过敏治疗剂量不够)和心肺复苏外，其余AFE相关治疗未进行，且剖官产术和子宫切除术手术时机滞后，孕妇和胎儿均死亡。第2例在待产静脉滴注缩宫素引产时出现呼吸困难和胎心下降，高度怀疑AFE，立即予糖皮质激素(地塞米松20mg，氢化可的松mg)抗过敏和罂粟碱40mg解除肺动脉高压，及时行剖官产和子宫切除，因DIC、产后出血行输血等治疗，抗休克和纠正DIC，产妇和新生儿均存活，术中血液涂片查见少许可疑胎粪样物。第3例在剖官产术中切开子宫娩胎头时发生呼吸困难和血压下降，与出血量明显不符，怀疑AFE，立即予氢化可的松mg抗过敏和罂粟碱60mg、阿托品1mg、氨茶碱mg解除肺动脉高压，无凝血功能障碍，未行子宫切除，产妇和新生儿均存活。第4例在产程中发生胎心下降和血压下降，考虑AFE，予糖皮质激素(地塞米松10mg和氢化可的松mg)抗过敏和罂粟碱30mg、氨茶碱mg解除肺动脉高压，在准备剖官产时发生呼吸心跳骤停，行心肺复苏、剖官产术和子宫切除，因DIC、产后出血行输血等治疗，抗休克和纠正DIC，产妇和新生儿均存活。第5例在家中发生咳嗽、呼吸困难，接诊时发现胎心下降和血压下降，送至我院急诊室发生呼吸心跳骤停，胎死官内，考虑AFE。予氢化可的松mg抗过敏和罂粟碱40mg解除肺动脉高压，行心肺复苏、及时剖官产术和子宫切除，无凝血功能障碍，产妇存活，围生儿死亡。

3、讨论

AFE发生率为2/000—8/000，70%发生在分娩过程中，11%发生在阴道分娩后，19%发生在剖宫产时，死亡率高达60%以上。典型AFE表现包括：心肺功能衰竭和休克、大出血以及多器官功能衰竭，均发生在产程中或分娩时，或分娩后的短时间内。多数病例在发病时常首先出现一些前驱症状，如寒战、烦躁不安、咳嗽、呼吸困难、发绀、呕吐、胎心下降、不明原因的血压下降等症状。而发展迅速的AFE，仅数分钟即导致死亡，患者往往临床症状不典型，或发展迅速，直接表现为心脏骤停、肺动脉高压或者DIC，给临床诊断和处理带来极大困难。早期诊断极其重要，任何妊娠或产后妇女突然出现：①急性低血压或心脏骤停；②呼吸困难、发绀或呼吸停止的急性缺氧；③凝血功能障碍，无法解释的严重的产后出血；④以上症状出现在临产后、产时、产后30分钟内，可考虑诊断AFE；尤其当出现不能用其他疾病解释的呼吸、循环衰竭，或难以控制的产后出血，需要立即积极组织抢救。由于AFE的发生往往难以预测，临床上主要是针对临床症状进行处理，不建议使用任何特殊的实验室诊断技术确诊或排除AFE的诊断。目前，羊水栓塞仍然是临床诊断。

怀疑AFE时，不一定要等到确诊才开始治疗，应边救治边确诊。治疗主要为抗过敏，解除肺动脉高压、纠正缺氧状态，抗休克、维持有效循环，治疗产后出血、预防DIC，预防多器官功能障碍。AFE孕妇应该应用大剂量糖皮质激素抗过敏，同时果断行气管插管机械通气，准备过程中应面罩加压给氧。使用药物如罂粟碱等解除肺动脉高压。根据血流动力学状态，在AFE的初始治疗中使用升压药和正性肌力药物，建立静脉通道，必要时输血，维持一定血压。在羊水栓塞患者中，DIC发生率高达83%以上。所以建议早期进行凝血功能状态评估和必要时的大量输血治疗。在大出血的治疗过程中，不可以因为等待实验室结果而延误输血治疗。对于肝素的使用尚存在争议。有文献报道，肝素在AFE发生早期使用效果才佳，同时监测凝血时间，但是在患者出现无法控制的出血时，肝素的应用会增加出血的风险。AFE所致的DIC高凝期持续时间短，临床上很难判断，当出现大量不凝血时，患者已从高凝状态迅速转变为继发纤溶阶段，所以实际上很少能及时在患者高凝状态下使用肝素，AFE所致DIC的防治应该是迅速补充凝血因子，纠正凝血功能障碍。但是仍有一部分文献报道，微剂量肝素是治疗羊水栓塞的有效方法，具有良好的安全性。本文4例存活患者均未使用肝素，由于AFE早期的高凝期难以把握，因此肝素在羊水栓塞抢救中使用的必要性尚需探讨。除此之外，积极产科处理也尤为重要，一旦确定为羊水栓塞，应紧急剖宫产终止妊娠，最好在3～5分钟内，及时终止妊娠，不仅可以减少产妇心脏骤停造成的严重胎儿缺氧，拯救胎儿生命，而且在理论上可以通过去除下腔静脉压力从而帮助产妇复苏，这样可大大提高新生儿和孕产妇的存活几率归，如需要，及时切除子宫，减少羊水物质进入母体循环的机会。一旦发生羊水栓塞，建议紧急剖官产与心肺复苏同时启动。

本文报道的5例病例，1例猝死病例因突发心脏骤停，早期诊断困难，AFE的相关治疗未及时跟上，母儿均死亡。其余4例病例，在出现相关早期症状时即怀疑AFE，迅速开始解除肺动脉高压、纠正缺氧状况、抗休克、维持有效循环，治疗产后出血、预防DIC等治疗。4例均及时行了剖宫产，3例及时行子宫切除，经治疗后，4例患者的D．二聚体和纤维蛋白原降解产物均逐渐恢复正常，仅1例因在家中发生AFE延误病情，围生儿死亡外，其余母儿结局良好。

羊水栓塞抢救成功的关键在于早诊断、早处理，及时给予抗过敏和解除肺动脉高压等药物，及时实施有效心肺复苏、纠正凝血功能障碍，及早行剖宫产术，必要时切除子宫。对于肝素的应用，尚需更多的病例加以证实。作为临床医生，必须牢牢掌握羊水栓塞的临床诊断及处理方法，尽可能提高对羊水栓塞患者的早期诊断率和建立适当的支持治疗，以期改善孕产妇及围生儿的结局。

专家介绍

李艳

从事妇产科临床多年，有丰富的临床经验。擅长孕产期保健，妊娠常见并发症和合并症的诊治，对于产前诊断以及高危妊娠的管理有丰富的经验，妇产科各种手术娴熟。

参考文献

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