沉默的杀手浅谈静脉血栓栓塞性疾病

静脉血栓栓塞性疾病VTE(VeinThromboEembolism)包括深静脉血栓形成DVT(DeepVeinThrombosis)与肺栓塞PE（PulmonaryEmbolism）。虽说从名称上看没啥关系，实际上是一种疾病的不同阶段。血液通过静脉回流入心脏，静脉内的血液发生凝集形成血栓，血栓脱落堵塞肺部血管即形成肺栓塞，严重肺栓塞会影响循环功能，危及患者生命。肺栓塞80~90%的栓子来源于深静脉血栓。此外，如继发于骨折后的脂肪栓塞，分娩过程中的羊水栓塞，右心房粘液瘤碎片脱落栓塞，血管损伤后气体栓塞等均能导致肺栓塞发生。

深静脉血栓形成DVT(DeepVeinThrombosis)

历史上第一位被记录的DVT的患者是年。一位名叫Raoul的法国鞋匠出现了腿部的肿胀，随后出现溃疡，被一位叫拉乌尔的人把覆盖路易九世坟墓石头上的灰尘擦到伤口上，溃疡奇迹般愈合并存活了11年。随后DVT的记载逐渐增加，主要发生于妊娠或产后的妇女，当时认为是怀孕期间保留的邪恶幽默（evilhumous），或是腿部存在未被消耗的母乳导致这一情况的发生。虽说这些观点现在看起来无比荒谬，但人们对疾病总要有个认知过程。在年，Wiseman提出血凝块是由血液中异常引起的假设，直到年后Hunter提出DVT是由静脉内的血凝块引起。年Virchow提出血栓形成三大因素：静脉血流瘀滞、血管内皮损伤及血液高凝状态，至今仍在延用。

单纯具备一个危险因素为低危，具备两个为中危，同时具备三个则为高危。不具备危险因素不代表不会发生，只是发病几率低很多而已。

引起血流瘀滞因素

卧床、久坐、肢体制动（如骨折）、腹内压增高（如妊娠）、心功能不全、肺动脉高压、布加综合征、静脉瓣膜功能不全、静脉曲张……

引起高凝状态因素

遗传因素（如蛋白C，蛋白S异常，AT3缺乏），风湿免疫因素（如狼疮、抗磷脂综合征），药物（止血药、口服避孕药、激素、肝素、利尿剂），妊娠，恶性肿瘤，炎性肠病，脱水，肥胖，红细胞增多症，血小板增多症，肾病综合征，慢性阻塞性肺疾病，高同型半胱氨酸血症，高纤维蛋白原血症……

引起内皮损伤因素

直接损伤（血管手术、穿刺、外伤），炎性损伤（全身炎性反应、感染），化学损伤（高渗液体，化疗药）……

临床有很多量表，可以用于评估发生下肢静脉血栓的风险，此处不一一赘述

临床分型

小腿静脉受累为周围型，髂、股静脉受累为中央型，两种都有为混合型

临床表现

血栓形成部位、程度不同可有不同临床表现。一般表现为下肢肿胀，疼痛，皮温增高，严重时由于下肢动脉受压，供血亦受到影响，形成股青肿、股白肿，长时间的下肢静脉血栓会继发浅静脉淤张，晚期有可能继发下肢色素沉着、溃疡等，也就是所谓的血栓形成后综合征PTS（PostThoromboticSyndrom）。

血栓数量有可能与临床表现不符，存在有大量血栓而临床表现不明显，血栓脱落形成肺栓塞乃至危及患者生命为首发临床表现，这也是为什么这种疾病被称为沉默的杀手。

临床最常见的为肌间静脉血栓，患者可无任何症状，或轻度小腿胀痛；部分深静脉血栓形成乃至发生了肺栓塞也可以没有明显临床症状；出现肢体肿胀等症状的深静脉血栓与肺栓塞发生率要低很多；少部分患者以猝死为首要临床表现，称为致死性肺栓塞。

肺栓塞PE（PulmonaryEmbolism）

不同大小的栓子，阻塞范围不同，患者临床表现不同，小栓子阻塞患者可没有任何临床症状；阻塞范围大些患者可出现心悸、头晕、憋气、胸痛、

咳嗽、咯血、虚脱、面色苍白、出冷汗、呼吸困难等表现，（临床表现缺乏特异性，典型的呼吸困难、胸痛、咯血三联征很少见），未经治疗的肺栓塞致死率高达20~30%，且容易继发肺动脉高压，影响存活质量；累及肺动主干或左右肺动脉主干同时受累患者多表现为猝死。

小结

静脉血栓形成医院还是日常生活中经常会发生，幸运的是大部分患者可以没有明显的临床症状，也不需要特殊处理。部分静脉血栓不及时治疗存在肺栓塞致死风险，一旦出现单侧肢体肿胀、沉重感应警惕静脉血栓存在，对于高危患者如骨折、长时间卧床、孕妇、易栓症等患者应注意预防静脉血栓的发生，开始下床活动前进行排查。肺栓塞症状多不典型，不明原因的心悸、头晕、憋气、胸痛、咳嗽、咯血、虚脱、面色苍白、出冷汗、呼吸困难等应警惕肺栓塞的存在。

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