遇到突发休克怎么办肺超声介导FALLS

⊙作者/赵浩天⊙单位/医院超声科前言上一期内容我们对四种类型休克的典型心肺超声特征进行了分类描述。遇到突发休克怎么办？肺超声介导FALLS流程快速解惑但在实际诊断过程中，我们通过心脏超声和肺部超声发现异常，但诸多征象在脑子里会形成一团浆糊，对最终确诊，思路阻塞。如何快速整合这些资料，是诊断的重中之重。我们需要一条流程线，按步骤进行筛除和诊断。一、FALLS方案解析FALLS方案全称是肺超声介导的限制性液体管理（FluidAdministrationLimitedbyLungSonography）方案（见图1）。该方案的实质是，采用联合心肺超声技术，以该方案步骤为指导，鉴别休克病因。图1FALLS方案评估流程图片来源：翻译自参考文献1出诊床旁超声，如果遇到急诊室或普通病房的休克患者（以血流动力学紊乱为基础，表现为血压降低、心率增快、意识障碍、少尿或无尿、皮肤苍白、发绀等症状），则该FALLS方案正是启用时机。（1）步骤一：筛查梗阻性休克首先筛查三种常见的梗阻性休克病因：心包填塞、肺栓塞和张力性气胸。心包填塞常见于心包腔内快速集聚的液体对心腔舒张的限制，导致心腔内压力增高，心肌舒张受限，最终影响心输出量（见图2）。图2心包填塞肺栓塞是由于栓子（血栓常见）阻塞肺循环通路。尽管肺血管阻塞，但肺泡通气功能仍存在，故肺超声可表现为双肺A线，伴胸膜滑动（正常表现），双下肢静脉发现血栓，可提示肺栓塞（见BLUE方案）。肺部超声诊断急性呼吸困难的BLUE方案解析此外，能引起休克的肺栓塞往往较重，常继发右心压力过负荷致发生形变，可出现右心室扩张、三尖瓣环收缩期位移（TAPSE）下降、下腔静脉扩张固定，甚至室间隔D字征出现。张力性气胸，表现为双肺A线为主，但从前胸壁筛查，可发现胸膜滑动征消失。进一步扫查，发现「肺点征」（见视频1）提示此处为气胸与正常肺组织的边缘；M模式下的「平流层征」为气胸的特异性表现（见BLUE方案）。视频1气胸的特异性征象：肺点征（2）步骤二：筛查心源性休克如果无上述三种征象，则继续评估肺超声，发现双肺弥漫、对称分布的B线（见图3），且胸膜滑动存在，心脏超声发现左心功能不全（尤其是舒张功能），高度提示心源性休克。图3肺超声B线图片来源：作者提供（3）步骤三：筛查低血容量性休克如果否定肺水肿，即：肺超声为A模式（A线+胸膜滑动）或局部A/B模式（局灶性肺炎），则提示不存在容量过负荷，可以进行尝试性液体复苏治疗。经液体复苏后，患者临床症状改善（血压回升、组织灌注恢复、休克症状改善），而肺部仍为A线，提示低血容量性休克。（4）步骤四：筛查分布性休克如果经液体复苏后，患者肺部已由A线转为B线（肺水出现，提示肺毛细血管静水压升高，表示此时容量已过负荷），但临床症状仍无改善（顽固性低血压），提示分布性休克（感染性休克常见，还包括过敏性休克或其它）。二、FALLS方案中肺超声的提示价值流体力学相关性肺水肿的出现往往和肺动脉嵌顿压相关。肺动脉嵌顿压＞18mmHg时肺血管液体可流入肺间质，造成小叶间隔增厚，此时肺超声可观察到由A线突然转变为B线，表明液体复苏到达临界点。三、FALLS方案的局限性思考在笔者开展联合心肺超声（针对急性循环衰竭和急性呼吸困难情况）期间，严格按照FALLS方案执行操作，约8%~10%的病例无法指出具体休克原因。此外，还有一定比例的病例存在2种及以上因素共存。≥2种类型共存的休克，容易忽略调其中一种因素，而造成漏诊。举几个印象较深的例子。①超声发现患者左心功能不全，双肺满布B线且胸膜粗糙不均，背部区域发现肺实变。此时肺超声提示，肺水肿和肺炎是共存的。然而，你无法确定是肺炎导致感染性休克，诱导心肌抑制，继发肺水肿发生；还是心源性休克为主，合并肺感染。②胸部创伤性大出血患者，发生低血压合并血气胸，此时肺超声可见气胸，亦可见肺实变和局灶性B线。此时，尽管创伤失血往往导致低血容量性休克。但发现气胸，则不能排除梗阻性休克；发现肺实变，又不能除外感染性休克。此外，还有多种类似的多因素情况，对FALLS方案的诊断造成一定的挑战。四、FALLS方案对休克诊疗方向的「窄化」尽管复合型休克对超声的诊断带来难度，但FALLS方案对治疗方向具有极大的提示价值。比如上段的第①种情况：超声发现患者左心功能不全，双肺满布B线且胸膜粗糙不均，背部区域发现肺实变。尽管不能准确指出，是心源性休克为主还是感染性休克为主，但心功能不全合并肺水肿，至少可提示，患者对液体耐受性很差，尽量不要进行补液治疗。上段第②种情况：创伤性休克，肺内有气胸、肺实变、B线混合存在。此时进一步评价心功能，如果心腔较小，下腔静脉较窄，提示可以进行液体复苏，观察是否恢复血压和器官灌注。此外，胸腔积液和气胸区域均可定位，根据范围估测量的大小，决定是否穿刺抽液/抽气。以上两种分析，均体现了FALLS方案的诊断和指导价值，即使无法准确指出休克类型，但可初步给予对治疗方向的指导。参考文献：[1]Lichtenstein,DA.BLUE-protocolandFALLS-protocol:twoapplicationsoflungultrasoundinthecriticallyill[J].Chest,,(6):-.[2]Lichtenstein,Daniel.TheUseofLungUltrasoundinAcuteCirculatoryFailure:theFALLS-Protocol[J].UltrasoMedBio,,43:S30.[3]LichtensteinDA.TheFALLS-Protocol,AnotherWaytoAssessCirculatoryStatusUsingLungUltrasound[J].TurkJAnaesthesiolReanim,,45(3):-.[4]DellingerRP,LevyMM,RhodesA,eta1.SurvivingSepsisCampaign：internationalguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock[J].IntensiveCareMed,,39(2):-.[5]Danielle,Nichole,OHara,etal.BedsideUltrasoundforGuidingFluidRemovalinPatientswithPulmonaryEdema:TheReverse-FALLSProtocol.[J].JVisExp,():.预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇