前降支开口闭塞,里面装满了血栓

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本期主持

李北医院

病例详情

患者，男，67岁，以“发作性心前区不适3年，加重两小时”为主诉入院。

既往：高血压病史10年，口服硝苯地平缓释片治疗，血压控制尚可，否认肝炎结核等病史。

3年前开始出现活动后心前区憋闷感，持续3-5分钟后可自行缓解，自行口服复方丹参滴丸，时常有发作，后在我院行冠脉造影示前降支90%狭窄，植入支架一枚症状缓解，术后口服阿司匹林，氯吡格雷，美托洛尔缓释片，瑞舒伐他汀等药物，间断口服，未戒烟，一年前再次急性前壁心梗在我院行急诊PCI，术后服药不规律，仍然抽烟，2小时前再次胸痛持续不缓解入院。

查体：T36度，P79次/分，R19次/分。

BP：95/50mmHg双肺呼吸音清，双下肺可闻及少许湿啰音，心率79次/分，律齐，无杂音，双下肢无水肿。

入院心电图：

入院诊断：

冠心病PCI术后急性前壁心肌梗死心功能2级（Killip）

高血压2级，极高危组

给予口服药物：

阿司匹林mgpoST；

替格瑞洛mgpoST；

瑞舒伐他汀20mgpoST。

患者术前GRACE评分分，属于高危级别。

患者CRUSADE出血评分33分，应该属于中危出血患者。

造影示：右冠近段40%狭窄，回旋支的钝缘支闭塞，前降支开口闭塞。

给予SPB3.5指引导管，NS导丝到达钝缘支远段，Sion导丝通过LAD到达远段，2.0×15mm球囊扩张前降支狭窄处。

扩张以后造影示LAD中段及后大对角支显影。

可见前降支中远段大量血栓，并且大对角支闭塞。

血栓抽吸导管负压抽吸出血栓。

回旋支的钝缘支给予2.0×15mm球囊8atm扩张以后，造影示血流3级，未继续处理LCX。

给予LAD-LM3.5×18mm支架，穿网眼重新进NS导丝至回旋支，再给予NC3.5×9mm球囊扩张支架内。

再次调整LCX的NS导丝到达对角支远段，并给予球囊6atm扩张对角支开口，造影示对角支显影，LAD分叉后闭塞。

再次送球囊扩张LAD，造影对角支又闭塞，再次给予血栓抽吸反复抽吸，抽出一些碎末，未见大的血栓，给予冠脉内替罗非班10ml。

再次扩张对角支，发现少许血流，给予冠脉内缓慢推注尿激酶原4支（3min）。

最终造影示LAD及LCX及对角支血流均3级。

患者回CCU后胸痛明显缓解，但是仍有胸闷气短。查体：BP/70mmHg，双中下肺湿啰音，心率77次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，双下肢无水肿。测量NTPro-bnppg/ml，除了常规治疗，给予泵入冻干重组人脑利钠肽。

给予

阿司匹林mgpoqd；替格瑞洛90mgpobid；瑞舒伐他汀10mgpoqd；

沙库巴曲缬沙坦1片poqd；

美托洛尔缓释片23.75mgpoqd；替罗非班氯化钠6ml/h泵入。

即刻查血栓弹力图，血小板抑制功能尚可。

患者心肌酶变化。

心脏彩超。

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本期编辑｜陈玲

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