股骨干骨折并发下肢深静脉血栓的危险因素分

本文原载于《中华创伤骨科杂志》年第9期

推荐人1：新医院宋君涛医师

发现股骨干骨折术后DVT主要的危险因素是：骨折类型复杂和合并血管神经损伤。可指导临床规避风险及方便及时和患者及家属沟通。

推荐人2：医院骨科王晶医师

下肢深静脉彩超及D-二聚体都是临床常用于下肢深静脉血栓筛查的方法，作者通过对股骨干骨折并发DVT的相关危险因素进行分析，提出一条预防诊治方案，即尽早评估骨折类型复杂程度，了解所采用过的院前急救措施，物理方法及超声多普勒筛查有无合并血管神经损伤，检测纤维蛋白原含量及D-二聚体水平，严密观察肢体肿胀程度，行下肢深静脉彩超检查，同时行积极的处理方式进行预防，可降低DVT的发生率。

推荐人3：医院赵飞医师

文章统计设计合理，病例入选及排除标准严谨，各项数据清楚准确，描述清晰。对股骨干骨折并发下肢深静脉血栓的危险因素分析透彻，结果及讨论部分十分有说服力。

由于下肢深静脉血栓形成（deepveinthrombosis,DVT）后引起致死性肺栓塞几率较大，近年来，骨科医生越来越重视下肢DVT的防治，特别是在老年髋部骨折后。65岁以上患者活动量减少，内科合并症多，静脉功能较差，是下肢静脉血栓形成的好发群体。股骨干骨折患者多为中青年，其并发下肢DVT容易被忽视。然而，股骨干骨折多为交通事故等暴力创伤所致，尤其是下1/3骨折时，容易刺伤后方的血管，出血量大。因此，此类患者并发下肢DVT的几率较高，文献[1]报告股骨干骨折术后DVT的发生率为30.6%，我们回顾性分析年1月至年2月收治的67例股骨干骨折患者的临床资料，从中寻找并发下肢DVT的危险因素，为临床预防、诊治该并发症提供参考。

资料与方法

一、一般资料

收集年1月至年2月我院收治的股骨干骨折患者共67例。病例纳入标准：①首次发生股骨干骨折患者；②新鲜骨折（骨折至手术时间2周以内）；③采用内固定治疗（包括股骨髓内钉、钛合金接骨板等）。病例排除标准：①骨折前有其他原因引起的下肢DVT；②特殊骨折：儿童青枝骨折；③怀疑病理性骨折。

本研究共纳入67例，男45例，女22例；年龄18~55岁。将患者骨折后出现新发下肢DVT作为最终分组指标，具体诊断标准参照中华医学会外科学分会血管外科学组发布的《深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第2版）》[2]诊断标准：①骨折后下肢软组织肿胀症状加重，伴或不伴剧烈疼痛；②凝血检查血液处于高凝状态，纤维蛋白原持续增高；③D-二聚体水平μg/L；④下肢深静脉超声检查发现血管不能被探头压瘪，管腔内有低回声或者不均匀回声阴影；⑤下肢静脉造影示静脉管腔内充盈缺损。其中第2~4项为筛查标准，第5项为确诊标准，因下肢静脉造影为有创性检查，符合筛查标准的患者通过下肢静脉造影确诊。根据新发下肢DVT的诊断标准将入组研究对象分为血栓组（18例，26.9%）与非血栓组（49例，73.1%）。

二、评价指标

通过回顾性分析收集以下信息：性别、年龄、身高、体质量、吸烟史，骨折原因、骨折类型、骨折合并其他损伤（血管、神经损伤等）、骨折前内科基础疾病、D-二聚体水平、下肢深静脉超声阳性、麻醉方式、手术方式、手术时间等。针对内科基础病，纳入的因素包括：原发性高血压和糖尿病。终检指标为下肢DVT。

三、统计学处理

采用IBMSPSS18.0统计学软件，正态分布的计量资料以±s表示，非正态分布的计量资料以中位数（Q1，Q3）表示，两组患者计量资料的比较采用两独立样本t检验或Mann-WhitneyU检验，P0.05认为差异有统计学意义；部分连续变量分析时转换为等级变量，计数资料以二分类表示为主，多分类变量设立相应的哑变量，根据情况采用χ2检验或秩和检验，P0.05认为差异有统计学意义；患者的年龄、性别、骨折原因等因素与是否发生DVT进行相关性分析，先采用单因素logistic回归分析筛选危险因素，再用筛选出来的危险因素建立回归方程，采用多因素logistic回归分析的方法确定主要的危险因素。变量选入标准为P0.05，剔除标准为P0.1。检验水准为双侧α=0.05。

结果

一、基线描述

两组患者的临床基线数据如表1所示，与非血栓组比较，血栓组复杂骨折所占构成比高、骨折合并血管神经损伤发生率高、合并原发性高血压和糖尿病率高、D-二聚体水平升高患者所占构成比高、下肢深静脉超声阳性率高、手术时间长，差异均有统计学意义（P0.05，表1）。而性别、年龄、体质量指数(bodymassindex,BMI)、吸烟率、骨折原因、麻醉方式、手术类型两组间比较差异无统计学意义（P0.05，表1）。

二、股骨干骨折后下肢DVT危险因素的单因素分析

本研究将性别、年龄、BMI、吸烟、骨折原因、骨折类型、骨折合并血管神经损伤、内科合并症（原发性高血压、糖尿病）、D-二聚体水平、下肢深静脉超声阳性结果、麻醉方式、手术方式、手术时间等可能因素纳入单因素logistic回归分析，结果见表2，股骨下1/3骨折（OR=2.，P=0.）、复杂类型骨折（OR=4.，P0.）、骨折合并血管神经损伤(OR=2.，P=0.)、原发性高血压(OR=2.，P0.)、糖尿病(OR=3.，P=0.)、D-二聚体水平升高(OR=3.，P0.)、超声阳性率(OR=2.，P0.)和手术时间大于3h(OR=4.，P=0.)为股骨干骨折患者住院期间发生下肢静脉血栓的相对危险因素（P0.05）。

三、股骨干骨折后下肢DVT可能危险因素的多因素分析

经单因素logistic回归筛选后，结合既往研究提出的可能影响因素[3,4]以及本研究下肢DVT发病例数，将骨折类型、合并血管神经损伤、内科合并症、D-二聚体水平升高、下肢深静脉超声阳性结果、手术时间3h纳入到多因素logistic回归模型中，在校正相关因素后发现（表3），复杂骨折(OR=3.，P=0.)、合并血管神经损伤(OR=2.，P=0.)、D-二聚体水平升高(OR=1.，P=0.)、下肢深静脉超声阳性(OR=3.，P0.)是导致股骨干骨折后新发下肢DVT风险增高的独立危险因素。

讨论下肢骨折后患者活动减少、静脉回流速度下降、血液瘀滞、创伤后局部肿胀，如果伴发血管损伤，静脉发生DVT的可能性极高，而且有进一步发生致死性肺栓塞的危险。预防血栓形成的重要性已经在高龄髋部骨折的治疗中得到了高度的重视[5,6]，然而股骨干骨折患者多为青壮年，血栓形成的几率不像高龄髋部骨折患者那么高，容易被人忽视。我们的研究显示：①67例股骨干骨折患者中，并发下肢DVT的发生率为26.9%,与文献[1]报道基本一致；②骨折类型复杂和合并血管神经损伤是股骨干骨折后并发下肢DVT的主要危险因素，D-二聚体水平检测和下肢深静脉超声检查是主要筛查方法。

文献[7,8]报道高龄、有内科合并症、严重创伤、卧床时间长等是造成DVT的因素，但是股骨干骨折患者多为青壮年，与髋部骨折有所不同，在引起静脉血栓的众多因素中，到底哪些才是主要因素，哪些检查方法更有预测DVT的价值需要深入研究。本研究通过单因素logistic回归分析找出了几个可能引起DVT的危险因素，其中股骨下1/3骨折、复杂类型的骨折、合并血管神经损伤、有内科合并症和手术时间3h有临床意义。股骨下1/3骨折时，远段骨折块向后移位，容易刺伤后方血管，血管损伤进一步血栓形成。骨折类型复杂，特别是多段骨折，骨折端粉碎说明造成骨折的创伤能量较高，周围软组织也受到了较大的创伤，组织肿胀明显，静脉回流不畅，血液处于高凝状态，有可能形成DVT。内科合并症常见为原发性高血压和糖尿病，这些疾病多有血管继发病变，是血栓形成的基础。手术时间3h说明手术难度较大，术中组织受到二次创伤，进一步加重了组织的水肿程度；手术时间较长一般是遇到两种困难：一是骨折端粉碎，骨缺损较大，复位困难；二是髓内钉远端锁钉困难。

统计分析显示D-二聚体水平升高和下肢深静脉超声阳性结果的OR值高，说明这两种检查方法可以监测DVT，这与文献报道一致，术前D-二聚体水平大于μg/L是目前广泛接受的一个危急值标准[9]，结合下肢深静脉超声检查多有阳性发现。但鉴于超声有一定的假阳性率，目前诊断DVT的金标准仍然是血管造影检查，确诊的患者一般建议放置下腔静脉滤器防止发生致死性肺栓塞（图1），术后复查超声发现早期综合措施干预有血栓机化或消失、血管再通的现象（图2），与文献[10,11]报道一致。经过多因素logistic回归分析之后再次排除了股骨下1/3骨折、有内科合并症和手术时间3h这3个因素，只留下了复杂类型骨折、合并血管神经损伤、D-二聚体水平升高和下肢深静脉超声阳性这4个因素。我们分析认为本研究中有17例患者为股骨下1/3骨折，大多数只有轻度移位，只有3例明显向后移位，因此，与多段骨折等复杂类型骨折相比，其危险程度较低。我们统计的这67例股骨干骨折患者平均年龄32岁，只有15例有内科合并症，且病情程度不严重，与老年髋部骨折患者相比，其危险程度较低。在手术时间3h的9例患者中，有8例是复杂类型骨折，骨折端粉碎，骨缺损较大，复位困难所致，只有1例是简单骨折因髓内钉远端锁钉困难所致。因此，该因素实际上与复杂类型骨折这个主要因素有重叠。回归分析的最终结果是骨折类型复杂和合并血管神经损伤是股骨干骨折后并发下肢DVT的主要危险因素，D-二聚体水平检测和下肢深静脉超声检查是主要筛查方法。

还有文献[12]报道下肢骨折后并发DVT的危险因素还包括患者特殊的基因变异，认为此类患者的凝血功能异常，可能在受到创伤后有发生血栓的倾向性。Akpinar等[13]还分析了骨折后采取预防血栓的治疗对血栓形成到底有无影响，结果发现这些措施只能减少下肢DVT的几率，并不能减少致死性肺栓塞发生的几率。本文与既往研究不同的是：①研究对象均为股骨干骨折人群，研究结果的特异性较好；②同时发现骨折类型复杂和合并血管神经损伤是股骨干骨折后并发下肢DVT的主要危险因素，这是对前期研究的一个补充和完善。由于骨折后是否采取临时外固定和止血带等急救措施对下肢DVT有很大影响，应引起重视。针对股骨干骨折多为青壮年，并发下肢DVT易被忽视的特点，从相关危险因素的角度出发，有针对性地预防和早期干预措施，具有较高的临床参考价值。

结合本研究结果和目前针对骨折后并发下肢DVT的相关研究，我们认为股骨干骨折后并发下肢DVT的预防及早期干预措施包括：及早判断骨折类型的复杂程度，了解骨折后是否采取临时外固定和止血带等急救措施，通过物理检查以及超声多普勒等判断有无合并血管神经损伤，动态跟踪化验指标变化情况，特别是纤维蛋白原含量和D-二聚体水平，严密观察患肢肿胀程度变化，及时进行下肢深静脉超声检查，如果高度怀疑DVT，立即进行血管造影检查。同时，可靠的临时固定、抬高患肢、减轻水肿、针对高度怀疑DVT的患者预防使用抗凝药物等措施对降低下肢DVT的发生率都是有益的。

本文研究不足：①收集病例数较少，且为单中心的回顾性研究，纳入人群以北京地区为主，同时有部分外地人群，由于研究设计的局限性，未对人群的地域分布进行详细分层和筛选；②影响股骨干骨折后发生下肢DVT的危险因素除本研究纳入的因素外，可能还有其他因素：例如开放性骨折后的急诊处理方法（临时外固定、使用止血带等）、受伤至手术时间、术中出血量；相关化验指标包括活化部分凝血活酶时间、凝血酶原时间、纤维蛋白原含量等；其他系统相关的常见危险因素包括：反复感染、冠状动脉粥样性硬化、心肌梗死、心律失常、脑血管病史、肿瘤等，本研究未纳入分析；③针对上述危险因素进行有针对性的干预，其对临床的效果尚需要前瞻性研究的证实。

本研究发现骨折类型复杂和合并血管神经损伤是股骨干骨折后并发下肢DVT的危险因素，D-二聚体水平检测和下肢深静脉超声检查是主要筛查方法。在常规诊疗措施的基础上，针对上述危险因素采取有针对性的预防措施，可能在一定程度上能够减少下肢DVT的发生，改善患者预后。

参考文献（略）

（收稿日期：-05-15）

（本文编辑：张宁）

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