关节置换静脉血栓栓塞症

关节置换——静脉血栓栓塞症（venousthromboembolism,VTE）

1、定义

深静脉血栓形成（deepvenousthrombosis,DVT）与肺血栓栓塞（pulmonarythromboembolism,PTE）合称为静脉血栓栓塞疾病（VTE）。指血液在静脉内不正常的凝结，使血管完全或不完全阻塞，属于静脉回流障碍性疾病。包括深静脉血栓与肺动脉栓塞，两者相互关联，是VTE在不同部位和不同阶段的两种临床表现形式。其中深静脉血栓多见于下肢深静脉，根据部位，位于近端血管的栓子脱落后，易出现致命性的肺栓塞（来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉主干或分支导致肺循环和呼吸功能障碍）。

2、发病趋势

据研究，若关节置换术后未采取任何药物或者物理的预防措施，DVT发病率可高达50%以上，以小腿的静脉血栓多见。而发生无症状性PE的风险在10%-20%不等，有症状的PE则为0.5%-3%，病死率达2%。

3、发病机制及危险因素

包括任何可以导致静脉血液瘀滞、静脉系统内皮损伤和血液高凝状态的因素，即Virchow三要素。第一要素，血流改变指多种情况，包括静脉血瘀滞、长时间手术、长时间制动和静脉曲张。第二要素，内膜受损包括血管穿破和因血流剪切应力或高压导致的损伤，包括促凝物表面对血液接触，如细菌、异物、医疗植入物或进入血管的医疗器械、活化的血小板和慢性炎症反应中的单核细胞。第三要素，血液组成成分的改变，包括多种风险因素所致的高凝状态，如血黏度增高、V因子Leiden突变、II因子GA突变、抗凝血酶III缺乏、蛋白C或S缺乏、肾病综合征、创伤或烧伤后机体改变、恶性肿瘤、妊娠晚期和分娩、种族、高龄、吸烟、避孕药、肥胖等。

4、关节置换患者为何发生DVT的风险较高

根据静脉血栓形成的三大要素，其中静脉血液瘀滞因素（术中体位如膝关节屈曲营养血流、基础疾病导致活动量减少或者长时间卧床、术后因疼痛等原因下地时间较晚、止血带作用、高龄等）；血管内皮损伤因素（手术操作、止血带作用以及骨水泥的热效应等）；高凝状态因素（手术创伤、止血措施、肥胖、合并高血压等）；若合并静脉血栓史、静脉曲张、新功能不全、凝血系统病变等更易导致VTE的发生。

5、临床表现与诊断

临床检查诊断DVT不可靠，主要是因为大多数患者没有症状或者体征。最突出的表现就是下肢的肿胀、疼痛，但这也与患者下地活动有密切的关系。其中静脉造影是检查DVT的金标准，但因其操作不便，费用昂贵以及造影剂致敏等风险，临床应用有较大的限制。凝血功能中D二聚体虽然操作简便，但根据研究结果，其升高并不能确诊为DVT，而若其值在正常范围内则可以基本排除DVT的形成。下肢静脉多普勒超声在怀疑DVT的患者中应用广泛，常作为首选检查方法，有研究认为其特异性及敏感性高达90%以上，并且对患者损害小，费用低，但其精确性有时往往依赖于医师的经验，特别对小腿静脉DVT尚有一定局限性。

6、预防措施

可概括为三大措施：基本预防如良好的镇痛下早期下地活动，足泵等锻炼促进静脉回流；物理预防如足底静脉泵、间歇充气加压装置、梯度压力弹力袜；以及药物预防。

其中药物预防在临床上广泛应用，目前抗凝药物多为低分子肝素，主要是因为其导致出血的风险相对较小，并且能起到降低VTE发生的作用。理论上抗凝药物在术后应用越早，持续时间越长，发生VTE的风险就较小，但发生出血的风险就会增加。为了达到抗纤溶药物与抗凝血药物的平衡，应在围术期应用氨甲环酸等止血药物6h后根据引流量变化，选择抗凝血药物的使用时间，大部分患者术后6-12h内伤口出血趋于停滞，如引流管无明显出血，应在12h内应用抗凝血药，若仍有明显出血应延后应用抗凝血药物。根据《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》，推荐预防时间最短为10d，可延长至11-35d，并且在应用时注意抗凝血药物的有效性和安全性，当患者出现凝血功能异常或者出血事件时，综合评价出血与血栓风险，调整药物剂量或停用。

7、治疗原则

主要的治疗目的是预防致死性肺栓塞、防止复发性VTE及血栓后综合征。主要包括：

1、一般治疗：卧床休息、抬高患肢有助于缓解疼痛和肿胀；予以正规抗凝治疗后，可穿戴弹力袜下地活动；新的研究证实，下地活动与卧床相比并不增加PTE发生率。

2、抗凝治疗：主要治疗措施，对于确诊的DVT患者，除禁忌症外，应立即抗凝治疗。主要包括普通肝素、低分子肝素、华法林等。

3、溶栓治疗：急性近段性DVT，症状不超过14d，一般身体状态好，出血风险小，可考虑。

4、取栓治疗：对于症状严重的急性髂骨静脉血栓，症状不超过7d，ACCP指南建议，若出血风险小，应优先考虑导管内溶栓，如无法进行则考虑取栓治疗。

5、腔静脉滤器：急性DVT不建议常规放置；如为抗凝禁忌或者是抗凝基础上复发的血栓则建议放置；对于已放置滤器的患者一旦出血风险消除，建议立即抗凝。

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