2011年AHA大面积肺栓塞与次大面积

黄琳，吴延庆

每年有,的美国人因静脉血栓栓塞（VTE）住院，存大较大的发病率和死亡率的风险。尽管已有指导急/慢性VTE治疗的临床循证实践指南发表，但临床医生经常遇到资料稀缺、优化处理方案不明的VTE。尤其是急性VTE的先进疗法（包括溶栓与导管治疗）的优化应用尚不明确。年AHA的这份指南报告了关于大面积肺栓塞与次大面积肺栓塞、髂股静脉血栓及慢性血栓栓塞性肺动脉高压的治疗建议。目的在为临床医生对VTE患者提供切实可行的优化处理，尽管如此，临床医生还应综合其他因素（包括患者意愿、生命质量、预期寿命及并发症）作出合理的医疗决策。

1、肺栓塞（PE）

肺栓塞因据不同患者自身发病特点、危险因素、危险层次及并发症，病死率等进行亚组分型，主要分为“大面积肺栓塞”、“次大面积肺栓塞”、“低危肺栓塞”3组。同时随着各种诊断技术的发展及更新，对于肺栓塞的预后提供了更多的评估依据。如包括肺栓塞指数临床评分、超声心动图、计算机断层扫描、肌钙蛋白、钠尿肽、心电图等。大面积及次大面积肺栓塞往往存在严重的右心功能不全，表现为至少以下一项：（1）右室扩张（在心脏超声及胸部CT上右心室与左心室直径比0.9）或在心脏超声时存在右心收缩功能障碍；（2）BNP90pg/ml，NT-BNPpg/ml或心电图改变（新发完全性或不完全性右束直传导阻滞，前间壁ST段压低或抬高，T波倒置）。有的甚至合并心肌坏死肌钙蛋白I（0.4ng/ml）或肌钙蛋白T0.1ng/ml。

大面积肺栓塞定义为急性肺栓塞伴有持续性低血压（收缩压90mmHg伴/不伴变力性支持至少15min，排除非肺栓塞所致的心律失常、血容量不足、败血症或左室功能障碍）、无脉或症状性心动过缓。次大面积PE定义为急性PE不伴全身性低血压（收缩压≥90mmHg），但有右心室功能障碍或心肌缺血证据。低危肺栓塞指存在急性肺栓塞但缺乏大面积或次大面积肺栓塞不良预后的临床指标。

急性肺栓塞的预防、治疗处理主要包括：（1）初始抗凝治疗；（2）药物溶栓治疗；（3）导管介入手术；（4）手术取栓；（5）植入下腔静脉滤器。

1.1初始抗凝治疗：没有肝素诱导的血小板减少等禁忌症的肺栓塞患者应使用低分子肝素、伊诺肝素、普通肝素或磺达肝葵那来抗凝治疗；对于中高危肺栓塞发病概率没有抗凝禁忌的患者应给予抗凝治疗。

1.2药物治疗：阿替普酶为第一个被美国FDA许可的肺栓塞溶栓药。急性肺栓塞患者采用溶栓治疗是否受益，需考虑能否能控制可能发展的循环或呼吸功能不全及右心室功能不全、病死率，还应注意其他如慢性血栓栓塞性肺动脉高压以及患者生活质量等。溶栓绝对禁忌症包括：颅内出血；脑血管结构异常；颅内恶性肿瘤；3个月内缺血性中风；可疑主动脉夹层；活动性出血或出血倾向；近期椎管或颅内手术。相对禁忌症为：年龄75岁；正在使用抗凝治疗药物；妊娠；不能压迫止血的血管穿刺；创伤或持续时间较长的心肺复苏（10min）;近期（2-4周）内脏出血；长期不能控制的高血压；难于控制的重度高血压（收缩压≥mmHg，舒张压≥mmHg）；痴呆；3个月后的缺血性卒中；3周内大手术史。指南推荐大面积急性肺栓塞伴有可耐受的出血风险的患者可行纤溶治疗，次大面积急性肺栓塞伴低出血风险且有血流动力学不稳定呼吸衰竭，严重右心功能障碍或大面积心肌坏死的患者应考虑溶栓治疗；低风险肺栓塞，次大面积肺栓塞仅伴有轻微右心功能不全，轻微心肌坏死，没有临床症状恶化的患者不建议进行溶栓治疗，未明确的心脏聚停也不建议进行紧急溶栓。

1.3导管介入手术和手术取栓：肺栓塞导管介入治疗的目的包括：（1）迅速降低肺动脉压力、右室张力和肺血管阻力；（2）增加全身灌注；（3）促进右室恢复。一般采取的方法包括抽吸血栓、碎栓、流变溶栓3种。进行导管介入治疗必须有严格训练及有相关设备的医务人员来操作。对于大面积肺栓塞有溶栓禁忌症的患者及溶栓后仍不稳定的患者可接受介入治疗，对于次大面积的肺栓塞，应评估其预后情况判断是否需行介入治疗。而对于大面积或次大面积的肺栓塞合并右心功能不全，在有溶栓禁忌症的情况下，急性手术取栓加体外循环也是种紧急有效的治疗方法，一般情况下机械血栓切除术局限于主要的肺叶肺动脉分支，对于大面积栓塞的患者，肺血流量的改善及血流动力学的稳定是停止切除及溶栓的指针。低危肺栓塞患者不推荐行介入治疗。

1.4植入下腔静脉滤器：下腔静脉滤器植入是一种治疗及预防急性肺动脉栓塞再发的有效手段。任何确诊的急性肺动脉栓塞如右活动性出血及抗凝禁忌应安装下腔静脉滤器，对于复发性的肺栓塞患者，无论是否在抗凝治疗均应植入。同时使用一次的滤器需定期评估，在特定时间窗回收。安放滤器后无抗凝及活动性出血应恢复抗凝药物使用。而对于有长期抗凝治疗禁忌的患者应选择永久滤器，对于急性肺栓塞心肺功能储备差的患者，应考虑安放下腔静脉滤器。但安放下腔静脉滤器不做为常规抗凝及溶栓的辅助治疗。

此次指南还专门对反常性栓塞即由卵圆孔未闭所致的大面积及次大面积肺栓塞可考虑用心脏彩超或经颅多普勒进行危险分层。对任何肺栓塞患者出现反常性栓塞可考虑手术取栓。

2、髂深静脉血栓（IFDVT）

髂深静脉血栓（IFDVT）是指完全或部分任何部分髂静脉或股总静脉栓塞，包括或不包括其他下肢静脉或下腔静脉。

对于髂深静脉血栓的病人需接受初步抗凝治疗预防肺栓塞及深静脉血栓复发髂深静脉血栓患者，应当接受低分子肝素、普通肝素、磺达肝葵那抗凝，如怀疑或被证实有肝素诱导的血小板减少症的患者应当直接接受凝血酶抑制剂治疗。

同以往指南一样，华法林被在髂深静脉血栓的患者治疗中一直作为一线抗凝药物，在初始治疗中同肝素一起重叠至少5d，直到国际标准化比值（INR）≥2.0超过24h，以后调整INR在2.0-3.0。最近实验数据表明口服直接凝血酶抑制剂达比加群对急性静脉血栓栓塞与华法林是同样安全有效的。特别强调在儿童患者中，低分子肝素单药治疗方法对长期深静脉血栓治疗是合理的。对于IFDVT患者使用抗凝药物的持续时间因根据危险因素，患者的临床表现来决定。如伴有1个可逆危险因素的首发IFDVT患者3个月后应当停用抗凝治疗。对复发性或无明显诱因下出现的IFDVT患者至少抗凝治疗6个月，并可以考虑无限期继续抗凝。患有IFDVT癌症的患者应当接受低分子肝素抗凝6个月。

压迫疗法对于预防栓塞后综合征是合理的。但目前仍无直接证据证实压迫疗法的疗效。IFDVT的患者应当每天穿30-40mmHg膝盖高的弹力加压袜（ECS）至少2年，既往有髂深静脉栓塞及有症状的栓塞后综合征是合理的。而既往有IFDVT合并严重水肿的患者每天穿30-40mmHgECS连续间歇性重启加压是可考虑的。

任何急性远端深静脉栓塞同肺动脉栓塞一样如有抗凝禁忌症或活动性出血应使用下肢静脉滤器但一旦禁忌症及活动后出血消失应恢复抗凝治疗，一次性下肢静脉滤器应在合适的时间窗取出。对于已经进行抗凝治疗但仍有复发的IFDVT，患者应植入滤器，必要时植入永久不可回收性滤器，下腔静脉滤器不应当常规用于IFDVT这同肺动脉栓塞一样。

IFDVT患者的溶栓治疗包括有系统性（全身）溶栓、导管介入溶栓（CDT）、经皮机械溶栓（PMT）和药物溶栓（PCDT），静脉血栓手术切除。指南指出对于明显有肢体循环受损的IFDVT患者应当给予CDT或PCDT。一旦IFDVT患者虽经抗凝但血栓仍迅速进展症状持续恶化，应当接受CDT或PCDT。CDT或PCDT作为IFDVT患者并低出血风险为一线治疗手段。因全身溶栓容易引起大出血等严重并发症，不推荐使用。慢性DVT的大多数患者或由高出血风险的患者不宜进行CDT及PCDT的治疗。此外手术静脉血栓切除也是一种可行的方法。

经皮腔内静脉血管成形术及支架植入术联合血管内或手术溶栓已常规应用于治疗梗阻性病变及防治急性IFDVT患者再发栓塞。对于单独发生的股总静脉梗阻性损伤，仅进行经皮股静脉血管成形术是合理可行的。对有明显栓塞后综合征和髂静脉梗阻的患者支架植入术可改善症状促进溃疡愈合。值得注意的是，在支架植入后的患者应同未行植入术的患者一样应用相同剂量、相同监测和治疗时间的抗凝药物。如支架植入术后仍有再次形成血栓的风险患者需联合应用抗血小板及抗凝药物。

3、慢性栓塞性肺动脉高压（CTEPH）

CTEPH是指有近端栓塞性梗阻和远端肺循环重构所致肺动脉压升高及进行性右心衰以呼吸困难、疲劳及运动耐力受损为表现得综合征。根据血栓的解剖部位及血管壁的病理共有四大类肺梗阻疾病。1型为发生在主肺动脉或叶动脉的新鲜血栓；2型内膜增厚和纤维化伴或不伴有序的段动脉近端血栓；3型纤维化、内膜成网和增厚伴或不伴仅段动脉或亚段动脉远端有序血栓；4型微小的远端动脉病变不伴有可见的血栓栓塞性疾病。对CTEPH患者的诊断检查应该包括病史、体格检查、肺动脉及侧位胸片、心电图、肺功能检查、血气分析、V/Q肺扫描、右心导管检查和常规侵入性肺血管造影。其中肺血管造影在肺血管解剖定义上是诊断“金标准”。患者如右不明原因的呼吸困难、运动耐力减低或右心衰竭的证据，伴或不伴肺动脉压增高应进行CTEPH评估，急性肺栓塞6周后用超声对患者持续增高的肺动脉压进行评估，可监测到有可能发展成CTEPH。

研究表明，对于CTEPH患者应及时评估并行肺动脉血栓内膜剥除术并应接受长期抗凝治疗。仍患残余肺动脉高压且不适合手术的患者应考虑行靶向药物治疗。

对不复杂的肺动脉栓塞和深静脉血栓的标准化管理已经出现很多很好的阐述，本指南不仅对肺栓塞进行严格的危险分层实行分层管理治疗，通过严格分层评估风险及预后，根据危险分层分别采取相应的治疗措施。同样对引起肺动脉栓塞复发的髂静脉血栓以及肺栓塞所致的肺动脉高压采用不同手段防治，为目前繁忙的临床工作开辟新的道路，澄清模糊概念，旨为更好地应用临床实践。当然仍存在一些不足，如与心血管病学其他领域相比，这些疾病治疗策略的支持数据相对较少，因此文件中的大多数建议都是Ⅱ类推荐（合理的或可以考虑），证据等级为B级或C级（评估的群体规模有限），还有待进一步的实验数据统计。

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